三明醫改放大招，住院採取按病種付費

導讀：就三明接連發布的兩個文件，關於病種付費和控制自付比例通知，圈內毀譽參半！

文：徐毓才

來源："醫學界"微信號

今年以來，繼鄉村一體化成功實施之後，最近三明接連發布兩個文件，一個是《關於開展住院費用全部按病種付費工作的通知》（下稱《病種付費通知》），另一個是《關於嚴格控制醫療總費用中個人自付比例的通知》（下稱《控制自付比例通知》），在圈內又引起不小的轟動。

贊同者：兩招齊上，直指看病貴

《病種付費通知》指出，自2016年1月1日起，全市21家縣級及以上公立醫院開展住院費用全部按病種付費工作，符合條件的民營定點醫療機構可參照執行，基層定點醫療機構自2017年起全面開展住院費用全部按病種付費工作。

這一舉措最令人稱道的有四點：

一是全市所有公立醫療機構全部同步實施，這在全國很少見；

二是除精神專科繼續採用按床日付費以及省上確定的兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐葯肺結核、艾滋病機會感染等8種重大疾病補償政策仍然按原規定執行，其餘住院病例全部納入按病種付費管理。這比國家對納入臨床路徑管理病種數以及各地實施的新農合單病種幾十種疾病要多得多；

三是明確了與新農合單病種管理相似的「定額包干、超支自付、結餘歸己」的原則，也就是醫保經辦機構按照統籌基金定額標準支付給定點醫療機構，統籌基金實際發生數超過定額的，超支部分由醫院自行承擔；低於定額的，結餘部分作為定點醫療機構的醫務性收入，其中診查護理和手術治療各佔50%。這一舉措實際上就把控費權利同時交給了醫院，用詹積富的話說，這一招實際上就是充分授予了醫療機構自主權；

四是參照臨床流經管理辦法，規定了變異率。三級醫院各病種的變異率不得超過20%，二級醫院各病種的變異率不得超過15%。這要比國家規定的臨床路徑入徑率不低於50%，變異率不低於70%標準要高得多。

在發布了《病種付費通知》之後，為避免醫療機構採取「措施」，逃避控費，「惡意」增加患者負擔，抬高患者自付比例，三明緊接著發布了《控制自付比例通知》，除三家三級醫院的城鄉居民個人自付比例被限定在≤50%外，其他醫療機構的醫保自付比例均統一限定在≤30%。而且這個比例均是個人自付費用佔總費用的比例而不是合規費用。同時《控制自付比例通知》還對目錄外醫療費用和高值耗材的使用做了規定。要求各定點醫療機構使用目錄外醫療費用應事先徵得參保患者的同意，嚴格醫療衛生材料的使用，特別是高值耗材，高值耗材的個人自付比例和最高支付限價按原規定執行。嚴禁醫院將住院範圍內費用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負擔。

個人的自付費用超出控制指標的部分（金額），在年底結算時，市醫管中心從應支付的醫保基金中按同等金額扣減，同時列入院長綜合考評項目，扣減綜合考評分數。

擔憂者：醫療機構，能吃得消嗎？

在歡呼稱讚的同時，也有不少擔憂，其中最大的擔憂就是：三明這麼弄，醫療機構吃得消嗎？

一是全部病種均實行單病種定額付費，如果政府設計的病種中沒有，怎麼辦？

二是既要控制總費用，還要控制自付比例，醫療安全怎麼保證？

不過筆者仔細閱讀了這個《病種付費通知》，其中規定的並不是具體某一個病種，而是某一類病種，如：

序號1，DRGS編碼BB11，腦外傷開顱術，伴有嚴重併發症或伴隨症；

序號2，DRGS編碼BB15，腦外傷開顱術，不伴有嚴重併發症或伴隨症；

序號3，DRGS編碼BB21，其他開顱術，伴有嚴重併發症或伴隨症；

序號4，DRGS編碼BB23，其他開顱術，不伴有嚴重併發症或伴隨症。

基本上就把需要開顱手術的所有病種全部包括了，而不是按照腦出血、蛛網膜下腔出血、腦挫傷等等來歸類的。這就極大程度上避免了「不包括」的情形。同時在病種付費和自付比例控制的基礎上，還規定了允許一部分變異，對於不能按照規定路徑走發生變異的病例，由統籌基金單獨支付。當然，醫療機構能不能吃得消，可能與認識和管理能力、服務能力很有關係了。

筆者感嘆：效果尚需觀察，但必須肯定，三明醫改招招都是實招！

作為長期關注醫改並曾經在縣級醫院從事過醫院管理的基層人，我對三明醫改也一直保持濃厚興趣。對於此次三明出台了兩個文件，我對其出發點和結果總體認為比較樂觀，也持積極肯定態度。但最終是否就會如政策設計者所願，這裡還需特別提醒注意三點：

一是必須上下同心，形成合力。辦法有兩個，一是加強溝通，對院長多多幫助，找准問題，著力改進；二是加強培訓，形成全員共識。

二是不斷提高醫院管理水平和醫療服務規範化水平，提升醫院的執行水平。一方面提高管理者管理水平，另一方面加強醫務人員培訓，提高醫療技術水平和臨床路徑執行水平。

三是增強有關部門的執行力，說到做到，特別是獎懲兌現要及時正確。

但不管最終結果如何，三明醫改總是出實招，想辦法來解決醫改中的老大難問題，啃硬骨頭，而不是繞著走，喊口號。

（本文為「醫學界雜誌」原創文章，轉載需經授權並標明出處。）

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