麻醉的危害有多大？

兩年半前，蘇珊·貝克爾（Susan Baker）經歷了一次時長3小時的全身麻醉，這段時間內，醫生在她的脊柱內融合了幾節椎骨。手術一切順利，術後6小時內，時年81歲、身為約翰斯·霍普金斯大學彭博公共衛生學院教授的貝克爾恢復良好。然而，當天晚上，她產生了幻覺，認為醫院內蔓延著大火，已逼近她的病房，大驚之下，她反覆呼叫護士站求助。第二天，她恢復了正常。「那是我有生之年最恐怖的經歷。」她說。

屢次令貝克爾驚醒的噩夢是術後譫妄（postoperative delirium）的癥狀之一，術後譫妄是指，病人在麻醉後有時會出現意識嚴重混亂及失憶的狀態。除幻覺外，譫妄患者還可能忘記自己為何身在醫院，在回應問題時陷入麻煩，以及口吐無意義的句子。與全身麻醉的大手術後，患者通常出現的暫時性意識模糊相比，術後譫妄中的意識混亂要嚴重得多，通常這種癥狀會在一兩天後好轉。

術後譫妄

雖然早在20世紀80年代時，醫生就已經知道患者有可能發生意識混亂，但基於當時能獲取的證據，他們認為，手術前用於麻醉患者的藥物不可能導致這種情況。相反，他們的結論是，出現此情況的原因更可能是手術帶來的壓力，這種壓力可能讓潛在的大腦缺陷或早期階段的痴呆表現出來。不過，過去4年來的研究讓上述假設受到了質疑，一些科學家提出，高劑量的麻醉藥物確實可以增加術後譫妄的風險。近期的研究還顯示，這種情況的危害可能比之前認識到的更大：即使意識混亂消失了，注意力和記憶力也會在數月，有時甚至數年內受到影響。

麻醉過深

麻醉有三種主要類型。局部麻醉（local anesthesia）是最溫和的一種，只會麻醉很小的一塊區域，比如單顆牙齒。區域麻醉（regional anesthesia）是將藥物注射入脊椎，阻斷神經信號傳入大腦，從而使患者身體的較大區域失去知覺。通常，接受區域麻醉的患者會同時接受較小劑量的強力鎮靜藥物，比如異丙酚——這樣的劑量不會讓患者完全失去意識，但足夠改變大腦活動，讓患者的知覺和反應不再靈敏。

全身麻醉（general anesthesia）依靠混合藥物，讓患者完全失去意識，無法活動，不會對手術有任何記憶。儘管麻醉藥物在1846年就出現了，但關於它們究竟是如何起效的，還存在不少疑問。根據目前最有力的證據，麻醉藥物起效的原因之一是，藥物會與某些神經細胞表面的幾種蛋白質結合，使之失活，而這些神經細胞通常負責調節睡眠、注意力、學習和記憶。此外，干擾神經細胞的正常活動，似乎可以破壞距離較遠的腦區間的聯繫，從而通過某種機制引起意識喪失。

全身麻醉

首次發現術後譫妄時，研究者在想，這種情況是否由某些種類的麻醉藥物引起。但是，研究特定麻醉藥物和術後譫妄發生率之間關係的科學家並不多，而且對此並無定論。「沒有哪種麻醉劑可以與術後譫妄脫離干係，」賓夕法尼亞大學的麻醉學教授羅德里克·G·艾肯霍夫（Roderic G. Eckenhoff）說，「但是，我們也沒法肯定，哪種麻醉劑是患者不能使用的。」

科學家在確認麻醉劑是否有問題時躊躇再三，有一部分原因是，我們很難將它們和醫院內的其他重要影響因素分開，比如手術本身。事實上，很多令住院患者極為不快的因素也會引起意識混亂、健忘甚至妄想，這些因素包括睡眠不佳、行動受限、要使用一大堆藥物等。

儘管存在上述困難，研究者還是發現了兩項因素，會讓患者術後意識嚴重混亂的幾率升高：年齡高於70歲，以及既有的精神問題，比如經常忘記約會或嚴重痴呆。譫妄也更常發生於大型手術之後，這種手術可能至少持續幾個小時，需要患者住院一晚以上。一項研究表明，60歲以上的患者中，大約一半會在心臟搭橋手術或瓣膜置換術後發生嚴重的恍惚，而對於同一年齡段的患者，只有15%左右會在擇期髖關節手術（一種時間短、風險低的手術）後發生這種情況。

近年來的研究讓麻醉藥物重新成為導致譫妄的疑兇：這一次，科學家並沒有著重考慮麻醉藥物的種類，他們考慮的是用藥總量。研究者猜想，患者接受的麻醉藥物越多——也即進入無意識狀態越深，譫妄的風險就越大。比如，一項研究中，約翰斯·霍普金斯大學醫學院的弗雷德里克·E·西貝爾（Frederick E. Sieber）和同事使用異丙酚，給57名接受髖關節手術的老年患者實施區域麻醉，而給另外57名患者實施全身麻醉。結果發現，區域麻醉組有11名患者在術後精神異常，全身麻醉組則有23名患者術後精神異常。

為何此前的研究未能發現全身麻醉和區域麻醉患者發生譫妄的幾率有差異？一項相關研究給出了一條線索。西貝爾跟蹤了15名65歲以上的患者，他們都接受了髖骨骨折修復術。研究小組為這些患者準備的區域麻醉藥物包括異丙酚和一種使脊髓神經失活的麻醉劑。小組通過標準操作流程，監控了患者的血壓和心跳，作為衡量麻醉深度的替代指標，從而確定合適的麻醉藥物劑量。同時，還有一台計算機（事先未告知小組成員）也在確認麻醉的深度，計算機使用的方法更為直接但不太常用：通過連接於患者前額的電極，測量患者大腦的電活動。患者大腦發出的電脈衝越少，麻醉程度就越高。結果表明，至少在手術的部分時段，87%的患者的腦電活動降低到了全身麻醉的水平。

「我真是大吃一驚，」西貝爾說。基於這項研究和類似的發現，他猜測，以下情況是一種常態：區域麻醉的患者接受的鎮靜藥物過多，實際上進入了全身麻醉的狀態。

遺留效應

深度麻醉狀態還與更加微妙但持續更久的認知問題有關聯。2013年的一項研究中，香港醫院的醫生監測了462名接受大型手術的患者的腦活動，在全身麻醉的情況下，儘可能讓他們的大腦保持較高的電活動水平。對於另外459名接受全身麻醉的患者，醫生只常規性地監控血壓和心跳。患者會接受的麻醉藥物都是異丙酚或其他麻醉氣體中的一種。術後的早晨，前一組患者中有16%發生意識混亂，常規監護組則有24%發生意識混亂。與之類似，接受典型麻醉操作的患者中，有15%的人術後心智障礙至少持續了3個月，比如，他們在記憶單詞的測試上表現欠佳。而輕度麻醉組只有10%發生上述問題。

某些病例中，這樣的心智障礙的持續時間超過了幾個月。美國馬薩諸塞大學醫學院的助理醫學教授簡·薩欽斯基（Jane Saczynski）和同事在波士頓地區追蹤了心臟搭橋或瓣膜手術後60歲以上患者的心智能力，追蹤時間達到一年。在記憶與注意力測試中，患者需要重複短語，並說出日常物件的名稱。通過這些測試，研究人員發現，那些並未發生任何譫妄癥狀的患者，一般在一個月內就恢復了術前的心智水平，而發生術後譫妄的患者，則需要6個月到一年的恢復時間。術後意識模糊超過3天的患者，在手術後一年時還沒有完全恢復心智水平。

儘管研究人員仍不清楚，麻醉藥物是如何讓患者進入術後譫妄狀態的，但他們已經有了一些認識。在老年人中，麻醉藥物很容易影響神經細胞，這可能是因為，在老年人的神經細胞表面，會與麻醉藥物結合的表面蛋白更少一些。有些科學家提出，在老年患者中，大腦要想重建因麻醉而斷開的神經連接也更困難。

預防措施

研究人員繼續尋找術後譫妄的確切原因的同時，臨床醫生也在採取一系列措施，讓風險最小化。約翰斯·霍普金斯大學和其他醫療機構的醫生在區域麻醉過程中不斷與老年患者交談，確保他們對自己的名字有反應。西貝爾認為，這種做法對於麻醉深度的監測效果至少和腦電圖一樣，可能比血壓和心跳數據更有效。

其他預防措施包括，保證患者在手術前獲得充足的水分和營養，這也有可能促進血液流向大腦。專家建議，手術後應鼓勵親友探望，讓患者在白天可以起床活動，幫助他們睡個好覺，並停止使用任何有可能進一步改變大腦活動的藥物，從而讓患者適應住院生活。雖然還不清楚這些干預措施發揮作用的方式，但體力和腦力活動可以刺激神經細胞間的聯繫，能夠重建腦區間的連接。

至於蘇珊·貝克爾，在生命中每一次手術之後，她一直儘可能保持活躍，與所愛的人共度時光，因為這樣做似乎非常有助於恢復。但是，當她需要在上次的精神錯亂事件後再次接受手術，她採取了一些額外的預防措施，比如在手術當晚讓兒子呆在病房裡。手術前，她提出了一個特別的請求：盡量少用麻醉劑。

（作者：卡麗娜·斯托爾斯/Carina Storrs；翻譯：賈明月）

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