切莫忽視替諾福韋的腎損害

早在10多年前，人們就已經發現，在替諾福韋治療獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者的過程中，部分患者出現或輕或重的腎功能損害。德國學者曾報告，在1997年~2007年期間，10841名HIV感染者接受了含替諾福韋的藥物治療，其中3400例（31.3%）出現蛋白尿，3078例（37.8%）腎小球濾過率（GFR，是判斷腎功能較為敏感的指標，正常值＞90ml/min/1.73m2）下降，其中533例＜60ml/min/1.73m2（達到中度腎損傷以上）。另有英國學者在2006年報告了所在地區出現替諾福韋腎毒性的HIV感染者20例（平均使用2.3年，1例僅2個月），其中19例有蛋白尿，11例血清肌酐從治療前的86μmol/L到治療中的164μmol/L再到停葯後的109μmol/L，腎小球濾過率從92ml/min/1.73m2降到54ml/min/1.73m2再到停葯後的70ml/min/1.73m2，8例確定為替諾福韋相關的范可尼綜合征，這是一種由於腎近曲小管功能障礙，尿磷重吸收減少導致血磷下降、骨軟化的疾病。

近年來，關於慢性乙肝患者長期使用替諾福韋過程中腎功能受損的報告也逐漸增多。2014年，有報告在使用替諾福韋8年期間，2.2%的患者血清肌酐上升0.5mg/ml以上（該文獻被我國慢性乙肝防治指南採納引用）。2015年美國學者報告，在33名使用替諾福韋≥18個月的慢性乙肝患者中，腎小球濾過率異常的發生率高達48.5%（16/33）。

近期本人診治的一名慢性乙肝患者在使用替諾福韋11個月時也發現腎小球濾過率、特別是血磷快速下降。至2015年，全球已經報告使用替諾福韋導致范可尼綜合征的慢性乙肝患者7名，其中用藥時間最短者僅3個月。雖然替諾福韋對於大多數慢性乙肝患者的安全性良好，但其腎損害的風險確實存在，對此不可輕視。美國食品藥品監督管理局（FDA）在批准其上市時就建議：臨床上要恰當使用替諾福韋。全球各大指南也都有明確提示，要防治包括替諾福韋腎損傷在內的核苷酸類似物的不良反應。替諾福韋的藥物說明書也提醒患者，在使用之前，要對替諾福韋治療潛在的效用和腎毒性潛在的風險進行評估。

目前，在替諾福韋大幅度降價並有望納入醫保、廣大慢性乙肝患者對該葯寄予極大期望之時，患者特別是醫者，都應該堅持個體化治療的原則，要避免不加選擇地一擁而上。對於有腎功能降低因素的患者，如年齡大的患者，目前正在使用或者最近用過有腎毒性製劑的患者，應慎用或者避免使用替諾福韋；對於已有腎臟功能不全的患者，應盡量選用對腎功能可能有改善作用或者影響較小的藥物。在使用替諾福韋的過程中，應定期檢測腎功能，觀察其動態變化，有條件的最好進行腎小球濾過率估算和檢測血磷，一旦發現患者腎功能持續或進行性下降，或者出現與之相關的癥狀體征並確定與替諾福韋有關時，應及時調整或者更換治療藥物。（文/上海市公共衛生臨床中心主任醫師 葉榮森）

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