如何做一年的抑鬱症心理治療？
文：陳文峰丨iFuun專欄作者
·前言·
一個心理諮詢師是不能做抑鬱症的心理治療的。然而當個案需要到心理治療的時候，我們應該怎麼面對？我的這篇小分享，權當是一個思考的引子吧！我估計文章出現在大眾面前的時候有可能會引發很多的爭議，此時此刻感到緊張甚至胃部收緊。
·個案的來源·
我的個案是在一個抑鬱症病友微信群里「勾搭」回來的。有人問到抑鬱症的治療該如何進行？當然是要去醫院診斷、吃藥啦！然後ABC的各種步驟了。然後我們又討論到認知行為療法CBT的療效（我甚是推崇的一種療法），中醫中藥的作用如何等等。在這樣的討論中，我贏得了一位患者伴侶的關注，他向我諮詢心理治療流派的選擇，詢問推薦合適的中醫。我推薦了一個我比較信任的中醫給這位丈夫，但是他們並沒有馬上去看這個中醫，反而選擇先來見見我。
·首次會談·
病人是被帶著過來的，當我試圖和她建立關係的時候，我感受到了她一臉的不屑，我被蔑視了。病人蔑視的理由是：跟醫生說了很多很多遍自己的事情了，都沒有什麼幫助，再問也是多餘的。於是我同意她可以尊重自己的感受選擇不再敘述她的情況。馬上我轉向丈夫這邊來了解情況。先生的表達比較平實，幾乎感覺不到情緒的起伏，這反而激發了患者的情緒，我未來的來訪者開始啟動了她的怒火，不指名地告訴我，她的病都是因為被某個親人「害」的，而她和這害她的人的關係卻不肯說出來。我們的第一次會談很快就花了100分鐘了，然後我在白板上用圖形整理了一下這個抑鬱症患者的故事，我畫出了一個系統的畫面表達我對她的理解。這個時候她笑了起來，豎起了大拇指，稱讚我很厲害。快結束的時候她說她從來沒有從這麼大的畫面里理解過自己的生活。第一次會談，最終從被不屑的開始轉向了被稱讚的結束。
·治療的歷程·
【探索方向】A
我的這個病人已經被醫院診斷為「抑鬱症」，有過自殺的行為，家庭成員的之間的關係基本隔斷，有接受過醫院裡面的藥物和認知行為治療，但是心理治療中途就脫落了。因為個案覺得一但被醫生催促去進入社會，她就會覺得治療沒有價值，她抗拒行為上的改變。作為一個心理諮詢師我會意識到這就是「阻抗」了。那麼這個個案的治療方向和改變動力在哪裡呢？於是我開始和個案討論她的理想和生活藍圖，兩次的治療時間裡我們討論了她自己和家庭里的經濟情況和生活期待，邀請先生一起來通往未來。病人有著自己備受保護和寵愛的幸福生活模式，帶著家庭作業來往於家庭和治療室之間。
不過這「雞血期」很快就消失了，個案開始在治療室里變得越來越被動，愛爭辯，或者只回答問題不投入了，我和她開始討論治療的動力問題，她說她不想再過來了，只是丈夫很信任我這個心理諮詢師，然後她就必須配合，不想讓先生不開心。我大概聽懂了她的意思，於是我跟她說「好的，你可以選擇以後不再來了，我們把這次的費用結算完，我們的治療關係就可以結束了。」於是這個治療就這樣結束。
當她交完費用，從洗手間出來的時候，窗外面的陽光非常舒服，我邀請她搬張椅子跟我在陽台上曬一曬太陽，我們有一搭沒一搭的聊著人生。到了第二個星期，病人又開始預約我們的治療了。
【穩定治療】B
服用精神科的藥物讓我的個案長期有腸胃反應，便秘得難受的時候就很容易發火和別人爭吵。我們討論過她能否用中藥來緩解這些副作用的的時候，她告訴我其實她也在醫院裡開中藥來調理，那個醫院就是給她開抗抑鬱症藥物的，那是一家有中西醫結合在一起的醫院。經過了三次的討論和講解，我建議她換一個中醫，總算被採納了。後來我的個案很開心地告訴我，她長期痛苦的便秘問題總算可以有效緩解了。當然，後來還有很多生理癥狀需要繼續治療，我都建議她去找那個中醫來商量怎麼處理，還有就是她的頸椎問題引發的各種不舒服，我也推薦了好的按摩師給她，她利用中醫師和按摩師來幫助自己減少各種身體的不適感。我估計她在最初的幾個月里為各種治療的經濟負擔要在3000元以上。
【心理治療】C
有大量的研究表明，認知行為治療CBT對於抑鬱症的治療效果不錯，那麼為何我的這個病人沒有從之前的治療里康復起來呢？這是我要思考和面對的技術問題。在50多次的諮詢室時間裡其實我們討論了太多太多的議題了，遠遠超過了這個最初的疑問。
病人有自己生長的力量，只是需要我們幫助他移除障礙就可以了。於是我們在治療室討論各種議題，都是在幫助她去減少康復路上的疑慮和退卻。我們討論過一旦康復後她會遇到怎麼樣的風險，她和先生之間的角色和關係會被如何「破壞」掉。有時候待在病裡面也會有好處的，繼發的利益可能是受到照顧和被愛。一旦康復，這些「被照顧」和「被愛」的福利會被取消嗎？婚姻里的關係將會受到什麼樣的影響呢？
我們用了8次的治療時間來討論她能否選擇的問題。去承認自己可以選擇，是非常困難的。因為如果我們是可以選擇的，那麼我們就必須去面對自己選擇之後必須直面和承擔的結果。這8場存在主義治療最後是以彼此的退讓而結束的。在很久的後來我們回顧了這段治療，個案說她當時是非常的憤怒，非常抗拒我的這套理論：人是可以選擇的。我當然也感受到了她的抗拒，所以慢慢轉向其他議題了，不過這樣反而讓她慢慢接受了這樣的觀點。
治療室里有各種議題要討論，他們夫妻間的性和諧、她和每個家庭成員的關係和成長影響、她如何被外地人「侮辱」了、她怎麼理解自己的聰明和努力的關係、憤怒的表達和控制、與兄弟姐妹們的競爭、婆媳關係的怨恨、丈夫的心理規律、怎麼跟別人有話題來溝通……
在經過了將近30次的治療之後，個案內心個各種煩惱和困惑都被梳理了一遍，治療幾乎是每周一次，遇到節假日就會推遲，有段時間則是兩三周一次。
慢慢的，治療室變成了她的「空中加油機」，幾乎每次治療結束之後她都會有情緒更加穩定的體驗，而且穩定的時間越來越長。當然也有情緒很崩潰的時候，那麼我們就利用手機簡訊來維持支持性的治療。這是一場沒有「正規設置」的治療。
·接納與挑戰·
心理諮詢的哲學爭論里有一對矛盾：接納與挑戰。一個人如果沒有被接納，你將無法讓他有效挑戰自己；如果一個人只被接納而沒被挑戰，那麼他也無法在接納里成長。如果說前面近40次的治療更多的治療力量來自於接納的話，那麼後面的治療則更多的是挑戰。心理治療有時候需要領悟先於行動，有時候則需要依靠行為改變體驗。無論多麼深的洞察，多麼細緻的梳理和被理解，依然需要在生活行為上有所改變，有新的嘗試才能穩定治療結果。於是我和她討論怎麼開始做家務，如何開始進入社會進入職場，討論運動和生活時間安排，一次次推動她有行為上的改變。我們的治療關係從溫暖的被理解變成了一個「生命教練」，變成了一次次的鼓勵和反饋。這段時間我的病人有抱怨，有撒嬌，有抗拒，也有執行和嘗試。不管她如何地艱辛，我都是表示情感上的理解，現實上的推動。持續地保持「溫柔的堅定」其實是一個具有權威感的父母所必修的功課。她說她多麼希望我是她的爸爸……
在最後的這段治療時間裡，我越來越「強硬」地邀請她去面對自己的選擇和責任。她減少去找中醫的次數了，藥量也在逐步的減少，社會活動增加了，對於過去的怨恨基本不討論了，更多討論如何面對職場的人際關係。而她的先生雖然在整個治療期間只出現過3次，卻對我們的治療表示滿意，因為他不那麼需要獨自去面對妻子狂風暴雨式的情緒變化了。我們沒有去討論這些是藥物治療引起的，或者是心理治療帶來的好處，這就是一個陪伴和清理的過程，是一個人心智再生長的過程。
·治療的結束·
治療的結束一樣充滿著張力。因為覺得心理治療的效果基本達到了，而且丈夫的經濟資源需要調整，所以他們需要逐步把心理治療停下來。本來約好的結束會談突然被她自己取消了。按照個案的說法是，如果以後都沒有辦法再見面了，那麼也就不要再見面了。對於一個由母親去世引發的抑鬱症，分離的功課要怎麼做下去呢？
6年都沒有上班的她，現在開始上班工作了，這是在治療結束後兩個多月後發來的信息。
故事到這裡，完了嗎？歡迎在評論中猜測劇情的發展……
·心理治療的必要性討論·
抑鬱症不治療會隨著時間自己痊癒嗎？是否吃了精神科醫生的葯，堅持服藥就可以安心等待直到痊癒呢？有大量的研究支持的心理療法是否就是治療效果的保障呢？對於以上問題的回答我都持有不贊成的態度。
在我處理的這個個案里，患者是有寄養史，成長過程的心理創傷一個接一個，人際關係非常緊張。而且個案無法表達情感，情緒無法獲得理解，往往會讓自己的社會支持系統變得非常單一脆弱。她的家人無法理解她的言行，也不能給予心理上的安撫，使得病人的精神內耗非常巨大，其實最需要的是全面的抑鬱康復管理和穩定的支持。沒有個案先生的堅韌和長期支持，我很難想像這個個案會好起來，但是她的配偶其實也承受了巨大的壓力和惶恐，一樣需要有人支持。抑鬱症患者的家人需要心理教育，心理支持，還有就是各種行為的改變，這些應該都可以在心理諮詢中獲得資源和利益的。但是在中國，現實是抑鬱症的接受治療的比率是相當的低，接受心理治療的比率就更加低，整個社會的心理治療力量嚴重匱乏。我要感謝我的個案和她的先生，信任和堅持了這個心理治療療程。雖有各種不完美的地方，但是我們都在努力讓一個人活得更加美好。
注:
本文經過個案當事人同意後發表；
文章首發於微信號「廣州知己心理」（ID:xinliaidg）。
責任編輯：LSD
本文由 iFuun專欄作者 所著，版權歸iFuun與作者所有，所有的獨家文章未經正式授權不能轉載，如需授權請聯繫haipengfei@iFuun.com
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