我是胖子怪我咯——肥胖到底是不是一種病？

本文是《說說肥胖症》系列文章的第一篇。題圖是一名來自模里西斯的婦女。在當地部落中一直流行著以胖為美的風俗。為了幫助女兒出嫁，父母們往往強迫女兒從小就開始大量進食高熱量食品。當地的肥胖症和二型糖尿病發病率也高的驚人。

人人都會生病，人人也都免不了討論疾病。但是疾病這個詞其實沒有嚴格的邊界。

身體內細胞惡性增生所導致的癌症是疾病，外來病毒引發的非典型肺炎是疾病，純粹外力引起的骨折挫傷當然也是疾病；肉眼可見的化膿和皮疹是疾病，依靠各種實驗室檢驗指標才能判斷的高血脂高血糖是疾病，幾乎完全要依賴患者的主觀訴說的抑鬱症當然也是疾病。

但這些特徵截然不同的疾病，至少有一個共同點就是會危及患者的健康、生活質量乃至生命。這也就是為什麼我們會把預防和治療疾病看得那麼重的原因。那麼胖一點、重一點是疾病么？這個問題判斷起來，就沒有上面列舉的那些疾病一樣顯而易見了。腿上多一點贅肉，鼓起一圈肚腩，好像也看不出什麼特別大的健康問題？大家都知道，在唐朝時候我們的祖先就曾經以胖為美。很多部族和國家直到現在也仍然以肥胖為最重要的審美標準。究其原因，很可能是因為在食物匱乏的年代裡，肥胖意味著衣食無憂，從而標誌著家境良好、經濟條件優越、社會等級較高。舉例來說，在西非國家模里西斯的三百萬人口中，至今仍流行著以胖為美的風俗。贅肉層疊才是女性性感的標誌，而作為丈夫，也願意娶到肥胖的妻子以炫耀自己的財富。而為了嫁的更好，很多年輕女孩不得不在父母的強迫下大量進食以增重。這是一個經濟生活影響審美觀、審美觀又影響人體健康的生動案例。所以，依靠主觀而多元的審美觀來定義疾病，無疑是不靠譜的。

而醫學界和醫療政策制定者在判斷肥胖是否是一種疾病時，就需要非常小心了。因為一旦被定義為疾病，就意味著公共衛生系統需要就此進行積極地干預。這就包括：提供關於肥胖的危害和相關治療手段的公眾教育、提供對肥胖準確的診斷手段和積極的治療、投入資源研究開發肥胖相關的藥物和治療方法、報銷低收入者的肥胖相關醫療支出等等。這一切都需要大量的人力物力，而我們本來已經很稀缺的醫療資源則會面臨更多挑戰。

所以，要判斷肥胖到底是不是一種疾病，並不能依靠審美和普遍的價值觀，而是需要確鑿無疑的數據：肥胖是不是真的會危害人類健康？危害程度有多大？

如今，基於來自成千上萬個體的流行病學數據，大多數權威醫學組織已經明白無疑地承認肥胖是一種疾病。它影響人體的正常生理功能、威脅人類的健康、需要得到預防和治療。1997年，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）率先承認肥胖是一種疾病，並為肥胖症的臨床診斷提出了一個簡單粗糙的定量標準，當身體質量指數超過25時提示超重，超過30時即為肥胖症（身體質量指數的計算方法是體重除以身高的平方。一個身高170厘米的成年人，體重超過72公斤即為超重，體重超過86公斤即為肥胖）。這個簡單易行的指標也被廣泛的宣傳和推廣。

不過要注意的是，世界衛生組織提出的身體質量指數標準僅僅是個參考意見，在不同人種、甚至不同個體中相應的肥胖標準有細微的差別。例如，流行病學調查顯示，同樣的身體質量指數下中國人的脂肪含量是高於白種人的。因此中國人可能就需要更嚴苛的肥胖判斷標準：身體質量指數超過24即為超重，超過28視為肥胖。另外，在東亞人群中腹型肥胖（也就是俗話說的「蘋果形身材」）較多，危害也更大，因此除了身體質量指數之外，對腰圍尺寸也需要格外注意。

適用於中國人群的肥胖判斷標準，大家不妨心算一下自己的體重和腰圍是否足夠健康。

「肥胖是一種疾病」這一思想也是逐步演進並介入公眾生活的。以美國為例，2000年，美國食品和藥品管理局（The Food and Drug Administration, FDA）承認了肥胖的疾病地位，這一決定意味著醫藥公司可以在美國市場開發和銷售針對肥胖症的藥物和醫療器械。2002年，美國國稅局（Internal Revenue Service, IRS）正式承認肥胖是一種疾病，治療肥胖的相關費用因此可以得到部分稅務減免，這意味著美國政府開始願意負擔肥胖相關的開支。而在美國醫學會（American Medical Association, AMA）2013年終於認可了肥胖症的疾病身份後，不少商業保險機構也逐漸將肥胖症治療納入保險覆蓋範圍。當然，拉鋸其實還在繼續。直到今天，美國最大的國立醫療保險機構之一，覆蓋超過五千萬老年人口的聯邦醫療保險項目（Medicare），仍然尚未對肥胖症治療費用的報銷開閘放行。

這些醫療機構的決策背後是冷冰冰的統計數字。

相比體重正常的人群，超重和肥胖人群罹患心臟病、中風、二型糖尿病和某些癌症（特別是乳腺癌和大腸癌）的概率顯著增加。相應的，肥胖人群的醫療開支也顯著升高，美國疾控中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）2008年的數據顯示，相比體重正常的人，肥胖症患者人均年度醫療開支增加了1429美元。考慮到美國已經成為一個有超過三分之一成年人患有肥胖症、超過三分之二成年人有體重超標問題的「胖子國家」，僅僅一個肥胖症就為美國增加了每年1470億美元的醫療負擔。隨著工業化水平的提高，可以預計全球範圍內的肥胖症版圖也會持續快速擴張。因此，即便拋開對身材樣貌和活動能力的主觀判斷，肥胖也確鑿無疑地是一種疾病，需要我們每一個個體和整個公共衛生系統嚴肅對待。

到底該怎麼治肥胖？

一旦承認了肥胖是一種疾病，我們就有道德和科學責任來儘快回答第二個問題，「到底該怎麼治肥胖」？這並不是個很容易回答的問題。即便到了二十世紀，人們開始慢慢承認肥胖是件壞事以後，很長一段時間內肥胖都被認為是一種道德問題而非醫學問題。胖人成為愚蠢、笨拙、沒有自控能力、和道德軟弱的象徵，甚至成為公眾調侃的對象。《快樂大本營》的主持人杜海濤、春晚的小品演員賈玲、乃至《超能陸戰隊里》的機器人大白，無一例外都帶著點大眾對胖子的蠢萌的刻板印象。

在很多時候，大眾似乎傾向認為，治療肥胖需要的不是醫學手段，而是自制力——面對琳琅滿目的食物要學會自我約束；是紀律性——克服懶惰堅持定期鍛煉；甚至還和社會經濟地位有關——因為健康飲食，定期鍛煉，乃至和健康生活方式有關的知識，對於在溫飽線上下掙扎的人群來說，可能都是奢談！這些原因導致了肥胖的治療成了一個界限模糊，甚至有點敏感的話題。

這些看法深刻影響了過去幾十年全世界對抗肥胖症的思維和行動。如果肥胖源於自我約束不足，那麼用公共衛生資源予以治療對於善於自我約束者而言是否公平？如果肥胖純粹是個人選擇，那麼從公共層面予以干涉是否侵犯個人權利和自由？如果肥胖完全可以通過改變個人行為加以逆轉，那麼肥胖症藥物和其他治療手段是否必須？

小貼士：保姆市長和蘇打水禁令。圍繞肥胖症的個人權利和政府義務的邊界是一個敏感話題。2012年發生在美國紐約市的一次近乎鬧劇的減肥風波生動地呈現了這一點。當時，作為紐約市對抗肥胖運動的組成部分，廣受愛戴的紐約市長、億萬富翁邁克爾·布隆伯格（Michael Bloomberg）發布行政命令，禁止在紐約市的飯店、劇院和體育場銷售超大杯（指體積超過16盎司/約500毫升）的含糖飲料。這個被人們戲稱為「蘇打水禁令」（Soda Ban）的命令甫一頒布就立刻招致批評。一部分人指責布隆伯格的命令是在赤裸裸地暗示胖子們缺乏自控能力已經到了不得不由政府來管理其行為的地步，是對胖子們個人道德品質的無情羞辱和歧視。反過來，另一部分人則批評，什麼時候政府有權利來直接干涉老百姓的吃喝拉撒了？是不是有一天我們看什麼書，睡幾個小時覺，討什麼老婆生幾個小孩也是政府管了？這一派人士還給布隆伯格起了個形象的外號，叫「保姆市長」。蘇打水禁令最終在2014年被紐約上訴法院正式廢止，理由正是行政機關超越了自身的權力邊界。從這個事例中我們可以看到，即便全社會已經廣泛接受了肥胖是一種威脅公眾健康的疾病，究竟該如何對抗肥胖症仍然不是個容易回答的問題。相比之下，人類社會對待其他疾病時面臨的困惑似乎要小得多。

想要回答「到底該怎麼治肥胖」，最終還是要回到嚴肅的科學數據來。

目前的科學證據，至少從兩個方面反駁了肥胖僅僅是個人選擇和個人意志問題的看法。

首先我們知道，有個好胃口乃是動物賴以生存的法寶。在漫長的進化史上，人類的祖先大多數時候過的都是吃了上頓沒下頓的日子。僅僅是過去一兩百年里，感謝化肥、感謝農業機械、感謝育種技術發展、感謝殺蟲劑、人類才能從整體上開始擺脫飢餓的困擾。因此，一旦好不容易的找到一點食物，把自己塞飽甚至不惜大腹便便乃是巨大的生存優勢。因為充足的能量儲備意味著人類的祖先更有可能熬過下一頓飽餐之前的饑寒交迫——經過億萬年進化淘洗生存下來的地球人類，其實每一個都是天生的「吃貨」。科學家在實驗室里也早已發現，從果蠅到老鼠到猴子，實際上所有成功的動物物種也都是「吃貨」，沒有哪種動物能自覺抵抗美味食物（例如乳酪和冰激凌）的誘惑，即便已經吃飽了也要勉力加幾口點心。而這種看到吃的就食指大動的巨大進化優勢，放到美食無處不在的現代社會就會引發災難性的後果。而短短一兩百年間，人類還不足以進化出能夠抵抗食物誘惑的新生物學「本領」。

其次，神經生物學的研究證明，調節食慾的大腦中樞實際受到「飽」信號和「餓」信號的雙重控制，從而能夠根據身體能量水平精巧地調節食慾。我們剛剛講到的瘦素蛋白，就是這麼一種經典的「飽」信號。但在已經出現肥胖問題的動物體內，下丘腦感知「飽」信號的能力會顯著下降，相反感知「餓」信號的能力卻會提升，兩者相加的結果是肥胖的動物會更容易感覺到餓，更容易開始進食。換句話說，貪吃暴食除了是一種「吃貨」的進化本能，還可能是一種病理性的神經生物學現象。因此作為科學家，我個人的信念是，肥胖誠然可以通過個人行為調節來部分預防和逆轉，但是這種疾病有著超越個人意志的遺傳學和神經生物學基礎，需要更全面、科學、深入的醫學介入。

肥胖症的複雜性讓人類社會在對抗這種疾病時投鼠忌器，既怕大手大腳過度消耗了原本已經有限的醫療資源，也怕一不小心越過了個人權利和群體歧視的邊界。醫療監管機構在審批減肥藥物時，也總是小心謹慎。結果是，作為一種產生於後工業社會，且危害還在逐年加重的全球性嚴重疾病，人類對抗它的武器屈指可數。時至今日，世界範圍內被批准上市的減肥藥物、醫療器械和其他治療方法，加起來也不過區區幾種，數量上甚至還不如治療感冒、過敏、消化不良、便秘這些一般疾病的藥物。

小貼士：肥胖症及其治療的敏感性還在於它和經濟狀況的潛在聯繫。在國家之間比較的話，富國居民的肥胖症風險要遠大於窮國。而且隨著一國經濟發展，該國內肥胖症發病情況也會同步增大（中國和印度是典型的例子）。但是和很多人的想像相反，在發達國家內部，肥胖症從某種程度上反而是一種「窮人的疾病」！例如在美國國內，窮人的身體質量指數在過去二十多年內始終顯著高於富人，而窮孩子中的嚴重肥胖症發病率要高出70%。這種現象有幾個可能的解釋，窮人可能需要更長時間的工作，窮人居住的地區可能安全環境堪憂、從而限制了人們的規律體育運動；窮人可能缺乏關於健康生活方式的指導和教育；窮人可能缺乏購買健康食品的金錢。不管最終的原因究竟是什麼，對於中國而言，我們都必須警惕經濟問題對肥胖問題的雙重壓力：經濟發展帶來的肥胖；以及貧富分化帶來的肥胖。 圖中展示了美國2006年的數據，顯示「胖」州（左圖深紅色）往往也是「窮」州（右圖深藍色）。

綜合來看，肥胖症是一個複雜的社會問題，這種複雜體現在個人自由和公共衛生的關係，也體現在個人行為控制、經濟情況和病理學變化的關係上。在這種多種因素交織的情況下，不同的機構都在承擔自己不同的角色。

而科學家、醫生、藥物開發者如果想要帶給肥胖症患者一種有效的減肥藥，又應該怎樣入手呢？

請期待下集：最有效的減肥方法，原來是它？

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