乙肝病毒感染者發現肝功能異常後應立即治療嗎？

最近，我收到兩位病人的來信，說自己是乙肝「大三陽」病毒攜帶者，但最近發現肝功能升高，醫生建議他們開始抗病毒治療。他們來信問我：「我能觀察一段時間再用抗病毒藥物嗎？」我回答他們：「可以。」

乙肝「大三陽」感染者可以觀察一段時間

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：「在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在隨訪過程中隨著肝內炎症活動的減輕，可出現自發的HBeAg血清學轉換，ALT恢復正常。因此，對於ALT升高的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者可以先觀察3～6個月，如未發生自發性的HBeAg血清學轉換且ALT持續升高，再考慮開始抗病毒治療。」

根據乙肝病毒感染的自然史，e抗原陽性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發生ALT升高，通常是免疫清除的發生。對於HBeAg陽性的患者，有些可能會發生自發性HBeAg血清學轉換。對於發生了自發性HBeAg血清學轉換的患者，則不需要再抗病毒治療了。

但是，自發性HBeAg血清學轉換的發生率較低，只有大約1.1%～9%[1, 2]。一般來說，年齡較輕，ALT較高(>150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動態觀察下降較快的患者，預測自發性HBeAg血清學轉換的可能性較大。因此，對於年齡較輕、HBeAg陽性且沒有肝硬化的患者，可以觀察一段時間，監測ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發生自發的HBeAg血清學轉換。如果發生HBeAg血清學轉換，說明感染者已經進入非活動期，大多數預後較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平沒有下降趨勢者，自發性HBeAg血清學轉換的可能性較小，應該儘早給予抗病毒治療。

根據我的經驗，一般觀察1～2個月便可以看出。如果在1～2個月內，HBV DNA不下降者，自發性HBeAg血清學轉換的可能性較小。還有，ALT較低(

乙肝「小三陽」感染者發現肝功能異常應及時治療

對於e抗原陰性的乙肝病毒感染者，一旦出現肝功能異常，HBV DNA升高，則應立即開始抗病毒治療，不應該拖延或觀察。

HBeAg陰性的慢性乙型肝炎屬於乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活動期。乙肝病毒為了「逃逸」免疫系統的攻擊，想出辦法「喬裝打扮」一番，把免疫系統認識的e抗原去掉，使自己變了樣子，成為一種前C區或C區的變異的病毒。病毒變異後，在感染者的血清中不能檢測出e抗原，但病毒還具有複製能力，乙肝病毒DNA陽性，感染者常伴有持續性或間歇性血清氨基轉移酶升高。這類患者一般年齡較大，儘管ALT和HBV DNA水平往往低於HBeAg陽性慢性乙型肝炎，ALT會持續波動，自發性緩解的可能很小，而且其肝臟病變常是在經過免疫清除期肝臟病變的基礎上發生，往往更嚴重，如果不及時治療，常常會發展成肝硬化，甚至發生肝癌。因此，我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療指征更寬，一旦出現ALT升高或符合慢性乙型肝炎治療的適應證則立即開始治療。

參考文獻：

[1]Yapali S, Talaat N, Fontana RJ, Oberhelman K, Lok AS. Outcomes of patients with chronic hepatitis B who do not meet criteria for antiviral treatment at presentation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015. 13(1): 193-201.e1.

[2]Song BC, Cho YK, Jwa H, et al. Is it necessary to delay antiviral therapy for 3-6 months to anticipate HBeAg seroconversion in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B in endemic areas of HBV genotype C. Clin Mol Hepatol. 2014. 20(4): 355-60.

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