進口葯為何那麼慢？

本文作者土摩托，本名袁越，媒體人，《三聯生活周刊》特約撰稿微博簽約自媒體。

今天我來說說進口葯的問題。先從「進口」這個詞說起。

進口和國產是兩個中國人最常用的形容商品的兩個詞兒，這兩個詞背後有各種隱含的含義在裡面，關於質量、價格、品味等等，我就不細說了。改革開放前進口經常和權力和地位聯繫在一起，普通人是買不到進口商品的，有錢也不行，要走後門或者兌換券。

改革開放後情況發生了很大變化，世界上絕大部分創新產品，尤其是實體商品，也就是把書籍電影這些意識形態產品除外，只要不違反中國法律，均可以在第一時間自由地進入中國市場，只是在部分領域有配額和關稅等方面的限制而已。

也就是說，改革開放後進口商品和權力之間的聯繫不大了，轉而被貼上了「財富」的標籤，因為進口的都比較貴，現在就是有錢人買進口的，窮人買國產的。

藥品是個例外。這個現象不是中國獨有的，大部分國家的藥品都屬於被管制的商品，不是隨便就能進口的，只是中國在這方面的問題特別突出，因為中國的新葯進口特別的慢，行業內形容這種現象有個詞叫做「葯滯」，我今天就來談談中國的葯滯是怎麼造成的。

先來講一個真實發生的案例，我在採訪中聽到的。一位姓丘的老先生，今年 80 歲，4 年前被湖南長沙湘雅醫院診斷為前列腺癌晚期，醫生採用了常規的激素療法，但病人出現了耐受，治療失敗。之後又採用常規化療，依然沒有效果，病情逐漸惡化，醫生束手無策，病人似乎只能回家等待奇蹟了。

一次閑聊中，醫生提到美國剛剛批准了一種名為阿比特龍的新葯，專門對付這種情況。阿比特龍是由美國美洲獅公司於上世紀 90 年代發現的，II 期臨床試驗證明此葯對於激素治療和常規化療失敗的前列腺癌療效明顯。2008 年該公司開始了 III 期臨床試驗，兩年後研究人員對試驗數據進行中期分析，發現療效十分明顯，試驗組和對照組差異巨大。

美國食品藥品監督管理局（FDA）得知情況後，破例給予了優先審批通道，僅用 4 個月的時間即於 2011 年 4 月批准了該葯在美國上市。

最新的臨床試驗數據顯示，阿比特龍的總體生存期比常規經典藥物改善了將近 5 個月。要知道，此類病人的生存期通常僅有 10 個月左右，這就意味著病人的生存期提高了將近 50%，這在目前已被批准的治療前列腺癌的藥物當中是史無前例的。這還是平均值，不少人肯定會更好。

2009 年，強生公司（Johnson & Johnson）將美洲獅公司買下，並於 2012 年正式向中國的葯監部門提交了上市申請，截止到目前為止仍在等待藥品審評中心進行技術審評，而且據估計得等到 2016 年才會有眉目。

與此同時，丘老先生的家人沒有放棄，一直在積極尋找治療機會。他們原打算從美國購葯，但對方不但要求醫院開出相應的處方，還要求病人去美國接受檢查。考慮到路途遙遠，開銷也不小，家屬沒有同意。

此時傳來一個好消息，中國香港政府於 2012 年批准了阿比特龍，於是病人家屬帶著醫生處方去香港醫院買葯。雖然海關的清關手續繁雜，還要交 22% 的進口稅，甚至曾經遇到過被退關的情況，但不管怎樣葯終於買回來了。服藥後丘老先生的病情得到了控制，各項指標均有大幅度改善，至今仍然健在。

在中國大陸，類似的案例是相當多的，我問過的幾乎每個人都有親戚朋友遇到過這種情況。也就是說，在改革開放這麼多年後的今天，在幾乎所有的進口商品都失去了權力的標籤，只和貧富掛鉤之後，進口葯仍然和權力有著緊密的聯繫，某種程度上成了權力的象徵。

丘老先生及其家人算是幸運的。還有很多像他這樣的患者找不到境外買葯的渠道，只能在家等待奇蹟。還有一些患者費盡精力去境外購葯，結果買到的卻是假藥，最後人財兩空。所以說，只有想辦法讓新葯及早獲取在我國的上市許可，才能真正解決像丘老先生這樣的病人所面臨的窘境。

通常情況下，如果拋開政治因素，一種外國商品被限制進口，主要原因是為了保護國內的相關產業，也就是為了保 GDP。

但葯是一種很特殊的商品，起碼在公開場合，無論是政府還是老百姓都承認，患者的生存權和治療權是一種最基本的倫理權利，不能用 GDP 來衡量。我今天談到的新葯大都是在國內沒有替代品的，其中更是有相當多的新葯是治療癌症這種重症病人的，這種情況下時間就是生命，這麼拖下去肯定會有很多人不滿意的。

好了，前面說了半天都是在說「進口」這兩個字，顯然，因為前面所講的各種原因，中國政府對進口商品制定的種種限制起碼在道義上是不適合藥品行業，所以我們就必須把注意力放到後面這個「葯」字上，看看葯這玩意和其他商品究竟有哪些不同。

討論葯，必須分古代和現代。古代的葯沒有快慢一說，因為無需政府批准，屬於市場調節。比如在古代的中國，江湖郎中配一味中藥，治好病皆大歡喜，藥方流傳百世。治不好，輕則沒有報酬，重則被家屬痛毆，這味葯就失傳了。為什麼是這樣呢？因為古代醫生看病屬於個人行為，是一對一的，政府是很難插手的。

現代製藥業就不同了，往往是一家大藥廠生產一種葯給成千上萬人吃，葯變成了一個大眾商品，這時候政府就有責任管一管了。世界上最早建立完備的藥品監管機制的是美國，美國的製藥業也是經歷過很多曲折，這個今天不談，最後 FDA 在 1962 年通過了一個《藥品修正案》，現代製藥業這才終於定型了，由此可見現代醫藥的歷史其實是很短的，才不過 50 多年，

簡單說，一個新葯的研發過程大致可以分成以下幾個步驟。

首先是前期的藥理毒理等基礎研究，主要在實驗室里進行，以動物為實驗對象。接下來就進入臨床試驗階段，以人體為試驗對象。這一階段又可以分成 3 期：

I 期臨床是藥物的代謝動力學研究，同時研究藥物的耐受安全性，因此這個階段也是相對較為危險的，技術含量非常高。這個階段不涉及療效，有些騙子說「我的葯在美國做 I 期臨床啦」，這都是騙小孩的。

II 期臨床主要是看有沒有初步療效，並摸索合適的劑量。

確定了適應症和劑量之後就可以開始進行 III 期臨床，也就是大規模人體臨床試驗，看看這個療效是否是真實可信的。III 期臨床試驗必須在雙盲對照的條件下進行，為的是避免安慰劑效應和人為干擾，這也是西藥和中藥最大的區別。兩者還有很多區別，這是最根本的一個。

目前的中藥製劑沒有一個能過這個最高標準的，所以美國 FDA 沒有批准過任何一種中藥。中國的醫藥市場則是兩種標準並行，既有經過最高標準驗證的西藥，也有標準模糊，甚至沒有標準的中藥，其後果大家想吧，我就不多說了。

這套 3 期臨床試驗程序首先在西方國家建立起來，用於西方人。亞洲最早引進這套體系的是日本，但是過去的日本人一直認為自己是天照大神的子孫，體質上和西方人不一樣，所以西方人研製出來的藥物不一定適合日本人。

現在看來日本人當初這麼想情有可原，因為日本是最早西化的非歐國家，在此之前沒有這方面的研究數據，他們有這樣的擔心是非常可以理解的，而且這種擔心和民族主義沒有關係，而是完全出於科學的考慮。

日本人確實想弄清幾個技術問題：第一，歐美人使用的劑量是否真的適合體型較小的亞洲人？第二，基於白種人的藥物動力學和毒理數據是否可以沿用到日本人身上？

但是，經過這麼多年的不斷發展，新葯的臨床試驗範圍越來越大，不同人種的數據積累得越來越多，科學家們發現人種間的差異沒那麼大，而且也找到了針對不同體型不同人種的用藥規律，這種擔心就顯得沒有必要了。再加上日本自己的葯企也在搞研發，也需要和西方國家接軌，所以日本人為進口葯設立的壁壘逐漸被消除了。

還有一個動力來自患者，日本的患者自發組織起來向政府施壓，政府迫於壓力，最後也不得不進行改革。中國民間社團的力量向來薄弱，患者組織很少，形不成力量，所以這方面咱們也得向人家學習。

接下來問題是：一個日本都這麼麻煩，如果每個國家都有自己的一套法規，藥廠如果想出口葯的話必須每個國家都走一遍程序，那麻煩就太大了。

於是，美國、歐盟和日本於 1990 年在布魯塞爾啟動了「人用藥品註冊技術規定國際協調會議」（簡稱 ICH），試圖通過協調，為藥品研發和審批上市制定一個統一的國際性指導標準，以便更好地共享資源，減少不必要的浪費，加快新葯在世界範圍內的開發使用。

這個 ICH 得到了全世界大多數國家的認同，尤其是那些小國家，自認自己沒有研發能力，所以就按照歐盟和日本制定的規則來就行了。中國台灣和香港都是這種思路。

但是，中國大陸是少有的例外，不知道出於什麼原因（其實我知道，不想明說），中國至今仍未加入 ICH，所以中國的新葯評審制度和國際不接軌，國外新葯進入中國市場必須重新開展臨床試驗。

這就是葯滯現象最根本的原因。

中國為什麼要另行一套呢？官方給出的正式理由是中國人和老外體質不一樣，可是前面說了，這個理由是非常牽強的。再說了。歐美各國也不都是白人，美國有很多亞裔人非裔人，絕大多數葯也是一視同仁的，很少有區別對待的情況發生。

好，我們再來看看具體實施的情況。中國倒沒要求進口葯從 I 期臨床開始做，只要求從 III 期開始就行了，專門有個詞形容這種臨床試驗，叫做「註冊臨床」，也就是說這個臨床試驗是專門為在中國註冊而做的。

一般情況做註冊臨床至少需要兩年的時間，所以理論上說中國的葯滯至少兩年。如果僅僅是兩年的話可能還可以忍受，但實際上遠不止兩年，因為在中國申請做臨床也需要時間，中國的葯監部門在這個環節還要審一次，目前這個階段平均需要 12～24 個月才能批下來。

國外是怎麼做的呢？美國採用的備案制，比如一家美國藥廠要想做臨床，只要在 FDA 備個案就可以開始了。歐盟雖然需要申請，但一般兩個月左右就能批下來。人家的理念是這樣的：做不做臨床應該是製藥廠的事情，做臨床是很費錢的，不是想做就做的，所以製藥廠在決定上馬之前肯定經過了仔細的考量，不會拿自己的錢瞎胡鬧，所以人家的 FDA 在這個環節基本上不管，最後批不批才需要 FDA 出馬。

一句話：人家是寬進嚴出，中國是嚴進寬出。和大學招生特別像，也反應了兩國對待很多問題的思路都是不一樣的，大家可以好好想想這種差別背後的邏輯。

事情到此仍未結束。臨床試驗完成後，葯監部門還要審查試驗結果，這也需要時間，按照目前的速度，平均需要 20 個月才能走完這套程序，完成藥品註冊，拿到進口許可。之後還要經過進口報關、藥品檢驗、藥廠報價、招標採購等環節，平均還得需要 7 個月時間才能進入醫院。

另外，處方葯和其他商品不一樣，消費者（病人）不能直接去醫院採購，需要由醫生開處方，而醫生對於一種新葯往往需要一段時間的學習和適應過程。目前進口新葯在中國上市 3 年後才能在三甲醫院達到 50% 的普及率，其他醫院甚至更慢。這樣算下來，一種新葯從開始申請到最終被中國患者吃到平均需要 5 年的時間，這指的是自費葯。如果再算上納入醫保目錄所需時間的話，平均需要等 6～8 年。

下一個問題：如果中國這套程序暫時無法取消的話，能否加快臨床試驗的申請速度和審批速度呢？

答案是：很難。主要原因就是人手不夠。

中國與藥品食品管理相關的公務和事業人員加起來總數高達 20 萬人，比全球食品藥品監管機構的總人數加起來還要多。但大多數人都在打假，水平很低，真正負責新葯註冊的機構是食葯監局下屬的藥品審評中心（CDE），這個機構的正規編製只有 120 人，很多年都沒有變過。

這 120 人包括管理層的官員，負責審葯的其實只有 70 多人，還要分中藥西藥，以及毒理病理和臨床等等，真正負責審國外一類新葯的人就沒幾個了，每個評審員每年都要負責評審幾十個葯，所以很多人都在超負荷地工作，甚至跨行業審葯，邊審邊學，速度自然快不起來。

對比一下國外，差距就更明顯了。美國 FDA 光是負責新葯評審的人員就高達 4 000 多人，歐盟負責審葯的核心機構也有 500 多名僱員，此外歐盟各個成員國也可以提供技術支持，整個歐洲加起來一共有 3 000 多名新葯評審專家。日本過去僅有 100 多名評審員，近年來迅速擴張到了 600 多人，就連中國的台灣省也有 200 多人專門負責審葯！換句話說，堂堂中國大陸在審藥方面竟然連一個小小的台灣島都比不過。

不光人手不夠，評審員的素質也存在問題，中國的體質導致評審員工資非常低，真正懂行的都被製藥公司挖走了，我採訪的葯企都在抱怨，現在是學生在審老師。

有沒有腐敗的可能呢？當然存在，但因為鄭筱萸事件，我採訪大多數人都認為現在葯監局在這方面還是很不錯的，真的不敢腐敗，起碼不敢做的太明顯。還有，中國的評審員要負全責，要簽字的，所以都是寧可不批也決不能批錯。國外是有一套流程的，評審員按照這個流程走，出了責任問題不大。同樣，這也有鄭筱萸的影響在裡面。

任何關於中國醫藥體系的討論都離不開鄭筱萸，幾乎每一個我採訪過的行業內人士都認為他還是有些地方值得肯定的，比如他當年採取的一些改革措施，今天看來還是很有效的。但他步子走的太快，最後控制不了局面了。當然了，他肯定有毛病，但還不至於死刑，結果他很快就被槍斃了，這件事給葯監系統很大震撼，導致現在誰也不敢出問題，矯枉過正。但醫藥系統有特殊性，矯枉過正的結果是病人遲遲吃不上新葯，不見得是件好事。

我們再來看看外企。中國市場大，外企也眼饞，所以他們也在想辦法減少葯滯，其中一個重要的辦法就是從新葯研發階段開始就讓中國參與進來，加入國際多中心臨床試驗。顧名思義，這是把臨床試驗的範圍擴大到全球，在多個國家招募合適的病人一起參與，同步研發，這樣做既增加了試驗結果的可信度，又更容易尋找到合適的病例，還便於在各個國家申請上市許可，阿比特龍就是這麼做的。

這個方法在其他國家都運行得比較順利，但在中國卻遇到了麻煩。一些官員指責外國葯企之所以這麼做是為了走捷徑，逃避為了新葯註冊而進行的臨床試驗，所以為葯企設置了很多障礙，大大延長了審批時間，導致不少跨國葯企實在等不及了，最後只能放棄中國市場。人家不可能專門為了等中國而影響全球戰略，而單獨在中國做幾百例又費錢又沒有必要。

雪上加霜的是，不少喜歡標榜自己代表民意的媒體順應了這一思路，指責外國葯企拿中國人當小白鼠，引起了一些民眾的不滿。其實我們現在吃到的西藥絕大部分都是外國人先當的小白鼠，中國人實際上是佔了人家的便宜，歐美的志願者為全世界當了小白鼠。這件事就是典型的民族主義在作怪，這幫人在很多事情上都是顛倒黑白，最終的結果是害了這個國家。

我這麼說是有原因的，這個國際多中心臨床試驗對於培養中國的藥品研發人員是大有好處的。我們不是說要大力發展民族企業嗎？但葯這玩意你得遵守國際慣例，否則人家是不帶你玩的，這個國際慣例可不是那麼好遵守的，做臨床試驗是個高技術含量的活，現在國內幾家有希望開發新葯的國企，其內部的人才幾乎都是通過加入國際多中心臨床試驗，在實踐中學出來的。中國葯監局在這件事上設置障礙，無論從哪個方面講都說不過去。

前面說了很多葯滯的表面原因，最後我來說說背後真正的原因在哪裡。我把原因分成了 3 個層次。

第一個層次，是不少官員認為進口葯價格太貴，會對醫保造成衝擊，與此同時他們又認為中國的葯已經夠用了，先讓老外去試新葯，確定好用了我們再引進不遲。

這兩個假設都有問題。首先進口葯確實貴，如果擠佔了醫保確實不太公平，也不太可能。但是目前新的進口葯，尤其是治療癌症的，沒有一個在醫保目錄里，中國政府完全可以在制定目錄的時候管一道，不讓新葯進醫保就完了。第二，中國現有的葯夠不夠用，最好由醫生說了算，現在是政府官員替醫生和患者做決定，不合理。

第二個層次，就是一部分官員科學素養差，不相信跨國葯企，不相信國際標準是最好的。

這一點毫不奇怪，中國中西醫並行，中藥和西藥在一個醫保籃子里爭食，雙方有矛盾是必然了。有相當多的中國官員還在迷信中醫呢，能讓一部分西藥進口已經算是開恩了。這個我就不多說了，總之中國科普的路還很長，而且我特別不希望看到科學和政治，或者民族主義什麼的混在一起，但現實就是這樣，中國的科學不純粹，混雜了太多的東西。

第三個層次，就是中國的政府、企業和消費者三者的關係沒有理順。

正常情況下，一個政府最應該關心的是儘可能地滿足藥物的可及性，這包括 3 個方面，即創新藥物的及早獲得性，也就是減少葯滯時間；藥品的可支付性，也就是降低葯價；以及藥品的可供應性，也就是不能斷貨。除此之外的事情，應該交給醫生和患者，讓老百姓自己做決定。

但是中國政府把自己看做是全職政府，老百姓的衣食父母，很多本來應該由市場負責的事情也攬到自己身上，大包大攬的同時就必須承擔所有的風險，這就意味著官員們必須格外小心，特別害怕失敗。

具體表現就是中國葯監系統的問責制度和國外不一樣，美國的問責制度比較成熟，民眾的教育程度也比較好，對新葯的利弊有正確的認知，再加上人家的 FDA 已有近百年的歷史，什麼事情都經歷過，不會輕易地大驚小怪。中國則不一樣，出了任何事情，不管真正的原因是什麼，大家都會怪政府監管不力。

類似的事情在其他領域都有，只是在醫藥領域表現得比較充分，這不全是政府的責任，消費者也有一定的責任。如果我們也把政府當做全職政府來看到，無論什麼事情都去向政府伸手要，那你就得承擔被政府管理一切的風險，即使這種管理有時候很糟糕，你也沒辦法，也得承受。

本文由作者授權轉載。原載於微信公眾號：土摩托土摩托

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