朱恆鵬：分級診療的關鍵在「挖公立醫院牆角」

隨著三級醫院「巨無霸」式的發展，無論是衛生行政部門還是醫保部門，對其管控也越來越力不從心。在過去十多年裡，政府提出的控制公立醫院規模的各種措施毫無成效。在新醫改後的五年里，公立醫院又進行了新一輪大規模擴張，且這一擴張勢頭迄今不僅未見放緩，反而呈現假混合所有制之名借力社會資本愈演愈烈之勢。

然而，鑒於醫療業務的專業性和複雜性，對於已經坐大的三級醫院，政府無法強行拆分。所以，通過行政力量強制控制三級醫院規模，或者分拆三級醫院（比如縮小三級醫院門診業務，剝離其特許業務）來建立分級診療體系，均無可操作性。甚至，按照醫藥分開的要求剝離其門診藥房也沒有可操作性。目前，控制乃至縮小三級醫院規模，建立分級診療體系，唯一可行的措施就是漸進性地「挖公立醫院這個巨無霸的牆角」，通過改革發展社區醫療機構來分流三級醫院的業務和患者，進而分流三級醫院的醫生來達到縮減三級醫院規模，發展分級診療的目標，而公立醫院改革的實質性推進最終也要靠這一迂迴策略來實現。

分流三級醫院業務和患者、進而分流其醫生的工作需要多項改革相互配套。這些改革措施的目標是放開醫生自由執業，放開非公立醫療機構發展，隨著醫療服務市場不斷發育、醫療衛生行業監管不斷完善，建立和市場經濟體制相適應的、符合醫療衛生行業的人事薪酬制度，即「優勝劣汰、多勞多得、優績優酬」的人力資源配置機制和收入分配製度，倒逼三級公立醫院改革。

具體的改革措施建議如下：

首先，改革現有社區醫療機構的人事薪酬制度和管理制度，廢除「收支兩條線」制度，賦予社區醫療機構用人自主權、分配自主權和經營自主權，使其能夠根據需要自主優化人員配置，利用收入分配自主權充分調動員工積極性，利用經營自主權因地制宜開展社區居民需要的醫療服務，同時利用這三個自主權吸引二三級醫院的醫生來社區多點執業，在做好公衛和一般醫療服務業務的基礎上，力所能及地開展一些日間手術、康復護理業務，盡其所能分流三級醫院業務，爭取更多的患者回到社區。

現在不少騙子公司以「健康教育」的名義吸引社區老人，最終騙得許多老人心悅誠服地掏出成百上千元購買完全沒有療效的保健品、保健器材，而我們正規的社區醫療機構，有正規資質的社區醫務人員卻沒有能夠吸引老人來社區享受免費的健康教育和慢性病管理，以及由醫保支付大部分費用的普通醫療服務，根本原因就在於社區醫療機構缺乏上述三個自主權，「干多干少一個樣」使得社區醫務人員嚴重缺乏積極性，沒有用人自主權使得社區無法聘用受社區居民認可的醫務人員。

充分賦予社區醫療機構上述三個自主權後，隨著改革效應的逐漸深化，社區醫療機構的業務模式和收入水平對三級醫院那些適合做家庭醫生的大夫的吸引力會越來越強，從而使其自願到社區兼職，並最終自願留在社區。所以與上述改革配套的改革是打破阻礙優秀醫生自由流動的體制藩籬。目前三級醫院那些長期從事門診和日間手術業務的內、婦、兒、普外和急診科大夫從其業務特徵看，更適合離開三級醫院到社區從事家庭醫生工作。實際上，歐美日等國，以及我們的台灣和香港地區，相當比例的專科醫生並不專職在醫院工作，很大比例在社區開診所，同時和醫院建立順暢的雙向轉診關係，這就自然地形成了分級診療體系。

實現醫生自由流動的關鍵改革措施有兩個：第一、如前所述，吸引優秀醫生積聚三級醫院、妨礙其自由流動的關鍵因素是事業單位人事制度和養老金制度。2014年國務院頒布施行的《事業單位人事管理條例》，尤其是2015年初發布的《國務院關於機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》，從制度和機制上化解了此前事業單位和企業人事及養老保險制度「雙軌制」的矛盾。上述妨礙醫生自由流動的最大制度障礙，已經從政策層面上予以突破，上述條例和決定若能儘快不折不扣地予以貫徹執行，醫生實現自由流動已無大的制度障礙。第二、修改《執業醫師法》和改革區域衛生規劃制度，取消對醫生執業地點的限制，明確規定凡是有合法執業資質的醫生，可以自主開辦診所，無需衛生部門審批，備案即可。

區域衛生規劃制度是計劃體制下的醫療資源配置方式。建立市場經濟體制後，這一制度已經沒有存在價值且暴露出非常大的弊端。實際上，從保障醫療質量和安全的角度考慮，在對醫生執業實施了執業醫師資格准入制度後，醫生的執業資質已經得到了保障，且擁有合法執業資格的醫生數量已由這一準入制度進行了規範和限制。此種情況下，沒有必要再通過對醫療機構的數量和規模設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診，顯然還是醫生們更了解。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規划進行最優配置。

從根本上講，讓患者信任的醫生紮根社區，關鍵還是社區的收入水平要有足夠吸引力。我們的測算表明，體制設計得當，社區醫生的收入水平足以吸引來三甲醫院的好醫生。以北京為例，在賦予社區醫療機構用人、分配和經營自主權的條件下，保守估算社區完全有能力分流醫院三分之一的門診業務，將其診療人次佔比從目前不足30%提高到50%，此時社區醫生的年收入能超過30萬元甚至達到50萬元。而且，實現這一結果不僅完全不需要增加財政投入，還能夠顯著節約醫保支出。這一巨大的改革紅利來自於三級醫院和社區之間的巨大醫療費用差異，以及獲得分配自主權後社區醫生對成本的有效控制。顯然，30-50萬元的年收入完全能夠吸引到讓社區居民放心簽約首診的優秀大夫進社區，而這樣的醫生紮根社區，分流三級醫院三分之一乃至更多的業務回社區完全沒有問題。需要強調的是，這一改革紅利，唯有通過放開醫生自由流動，賦予社區醫療機構用人、分配和經營自主權才能實現，舍此別無他途。

需要指出的是，所謂社區醫療機構絕不僅僅指現有的社區衛生服務中心（站），也包括私營診所，同時也包括新興的連鎖診所，以及新興的（移動）互聯網醫療。這些醫療機構都極大地方便了居民，降低了居民的就醫成本。

配套措施：財政投入方式改革和醫保支付制度改革

1.財政投入方式改革

與上述改革配套的改革是財政投入方式必須改革，至少在城市地區，政府不應該再對醫療機構進行直接投入，不管是人員經費還是固定資產建設。財政直接投入給供方，有以下幾個弊端：

第一，在財政對公立醫療機構有直接投入的情況下，為了保證這部分投入不被濫用包括變相用作員工薪酬，必須對公立醫療機構的財務和運營加以管制，尤其是管制員工薪酬分配，極致的做法就是「收支兩條線」制度，以及不可避免的管制醫療服務價格。一方面，在公立醫療機構占壟斷地位的情況下，因為缺乏市場化的價格參照系，政府定價不可能定得准，必然導致價格扭曲，當下公認偏低的醫療服務價格，根源就在這裡；另一方面，政府控制醫療機構結餘分配權，包括管制醫生薪酬，醫療機構沒有薪酬自主權，也就無法準確地根據醫生的績效進行薪酬分配，不僅降低了醫生的工作積極性，也弱化了甚至廢掉了醫保支付方式的激勵約束作用，進而削弱了醫保引導醫療機構和醫生診療行為、合理控制醫療費用的能力。醫療價格改革、薪酬制度改革乃至醫保支付方式改革目前的困境很大程度上都來源於此，只要政府依然直接補貼公立醫療機構，價格管制和薪酬管制就必不可少，而由此導致的扭曲也就無法消除。

第二，獲得財政投入的絕大多數為公立醫療機構，這就使得沒有獲得這些投入的非公立醫療構無法與公立醫院公平競爭。而且這種不公平無法通過壓低公立醫療機構價格的方式消除，即公立醫院憑藉低廉的價格依然能在醫療市場中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經多次提出要大力發展社會力量進入醫療衛生領域，但不公平的起跑線無疑對非公立醫療機構發展造成了巨大的阻礙。

第三、政府直接補貼公立醫療機構的做法導致了公立醫療機構沒有優勝劣汰機制也就是沒有退出機制，公立醫療機構乾的再差政府也要養著，這也就是使得公立醫療機構嚴重缺乏改進效率提高質量的動力。

因此，為了消除以上弊端，至少在城市地區，財政不應該再直接補貼公立醫療機構，財政對醫療衛生投入儘可能轉向補需方，通過醫保來引導醫療機構的診療行為和醫療資源配置。對於公衛服務等公共服務，政府應採取購買服務的方式來保障供給，「養事不養人」，避免財政養人產生的低效率。購買服務對公立和民營要一視同仁，保證公平競爭。

2010年安徽基層醫改提出的一個改革方案「定崗定編不定人」，實質上就是「養事不養人」的做法，很遺憾的是這個改革方案未能貫徹執行。

2.醫保支付制度改革

在社會醫保體制下，醫保絕不僅僅是醫療費用的支付者，而應該是醫療資源配置的引導者和醫患雙方診療行為的引導者。醫保部門應該通過醫保支付模式創新來引導醫生的執業模式選擇，促進分級診療體系的形成。目前條件下，醫保經辦機構可以積極開展如下工作：

第一、建立醫保醫師制度。醫保經辦部門應儘快引入醫保醫師制度助推醫生自由執業，使醫生不必再依靠公立醫療機構身份獲取醫保資格，配合醫生從單位人向社會人的轉變。目前這種醫保定點於醫療機構而非醫生個人的制度，一方面導致了公立醫院內部濫竽充數和法不責眾的現象，另一方面又大大制約了醫生的自由流動。醫保醫師制度一方面消除了公立醫療機構對醫生的束縛，另一方面也顯著強化了醫保對醫生診療行為的引導和約束，強化了醫生的自我約束和個人聲譽機制。此外還很大程度上瓦解了公立醫院利用壟斷地位挾患者以令醫保（乃至政府）的權力。醫保醫師制度的建立，可以極大地促進醫生的自由流動，加速分級診療體系的形成。

第二、積極把私人診所以及新型醫療服務業態納入醫保報銷。新型的醫療服務模式，包括連鎖診所、（移動）互聯網醫療、醫生集團等，能藉助醫學技術和信息化技術的進步，降低就醫成本，提高服務質量，帶動健康管理關口前移，讓居民少生病、晚生病。

將這些新興醫療模式納入醫保報銷，短期內有增加醫保支出風險，也對醫保經辦部門的監管能力也提出了挑戰，但從長期來看，有利於鼓勵各類醫療機構分流昂貴的三級醫院業務，引導醫療資源流向價廉質優的私人診所、新型醫療領域，注重健康管理，長期節約醫保資金。

第三、探索適宜的醫保支付方式。醫保支付要考慮醫生提供服務的多樣化，為醫生自由選擇提供或全科或專科、或門診或住院的服務制定合理、適宜的支付機制，也就是說，要對不同的醫療業務採取不同的付費模式，促進形成合理的激勵機制。例如，對感冒發燒這類普通門診，以及一些病情穩定的慢病管理，按人頭付費能激勵醫生做好預防和健康管理工作。對康復護理患者按床日付費，能激勵醫療機構控費，同時保證服務量。對新興互聯網醫療服務，醫保可以考慮對醫生支付處方費而不支付藥費，引導醫生通過人力服務而不是賣葯賺錢。

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