雙側瞳孔等大等圓、對光反射存在？太長了，縮寫成 PERRL 吧！

每一位醫生在學習和工作中，都會遇到一大堆字母縮寫。如果我們能在寫病歷或回顧患者情況時靈活運用這些縮寫進行記錄，不僅大大節省時間體力，也能讓書寫更直接簡潔。

更重要的是，在《病曆書寫基本規範》中規定：「病曆書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。」

因此，縮寫必須要注意規範，不能亂用。在錄入系統長期保存的病歷中，更要注意。

縮寫這麼常見，都是什麼意思?

一般來說，縮寫是取每個單詞首字母組成簡寫形式，這種方式比較容易記憶。

比如在問病史和入院查體時

CC 表示主訴

HPI 表示現病史

PMH 表示既往史

ALL 表示過敏史

VS 表示生命體征

在現病史和既往史中，如果出現常見病高血壓、高脂血症、糖尿病和充血性心力衰竭時，可以用 HTN、HLP、DM 和 CHF 表示。

在處方中，縮寫更是每一張處方上都能看到的內容。首先是給藥方式，PR 則是經直腸給葯。SL 表示經舌下給葯，SQ 則是皮下注射，IM 是肌肉注射，IV 是靜脈注射。

大家都知道 PO 表示口服， 加上「nothing」以後，NPO 就是禁食的意思。

用藥頻率方面，我們常用 qod、qd、bid、tid、qid、qh 等來表示，qod、qd 和 qh 中，q 是「each、every」的意思，qac 表示每次飯前，pc 則只表示飯後，hs 表示睡前。Amp、caps、gtt、 liq、 sol、 supp、 susp、tab、ung 分別表示針劑、膠囊、滴劑、液體、溶液、栓劑、懸浮液、片劑和軟膏。

癥狀千人千面，縮寫怎麼用？

癥狀主要反映患者的主觀感受，描述癥狀的辭彙非常豐富、沒有固定形式，如果還是都取首字母，大家就會發現好些癥狀都長了同一張臉，寫出來以後再回顧，恐怕自己也記不清寫的是什麼了。

因此，辨識度非常高的癥狀可以簡寫，如 SOB，「shortness of breath」，表示氣短，HA 表示頭痛，DOE，「dyspnea on exertion」表示勞力性呼吸困難。

有些癥狀雖然長了「大眾臉」，但總和其他朋友一起出現，比如「噁心、嘔吐」，「nausea / vomiting」簡寫成「N / V」，存在感就比單獨出現時強了很多，同理腹瀉/便秘可用「D / C」，發熱、寒戰、大汗可用「F / C / S」表示。

陰性體征也常用

在病史或體格檢查中，我們會用固定的表達來描述一些重要的陰性體征，這些部分用縮寫會更簡單省事。比如說：

NKDA 即「not known drug allergies」表示否認藥物過敏史。

EOMI「extraocular movements intact」表示眼球運動正常。

PERRL 則表示雙側瞳孔（pupil）等大（equal）等圓（round），對光反射（reactive to light）存在。

肺部聽診時，雙肺呼吸音清，可用「clear to auscultation bilaterally」，CTAB 表示。

肺部聽診的主要雜音哮鳴音 / 干啰音 / 濕啰音，可用 W / R / R，即「wheezes / rhonchi / rales」表示。

腸鳴音用 BS 表示，腸道正常蠕動則可簡寫為 NABS。

如果患者心臟聽診無異常，我們可以這麼寫：RRR，S1/S2 正常，無 M / R / G。

M / R / G 是「murmurs / rubs / gallops」，代表心臟雜音 / 心包摩擦音 / 奔馬律，RRR，「regular rate and rhythm」則對應心率正常，律齊這一描述。

畫個圖，更形象

除了縮寫，我們也可以在病歷記錄中加入圖案，不僅更形象直觀，也給枯燥的文字帶來生氣。

圖 1

表示血常規結果時，我們可以將比較重要的數據用圖 1 表示，代表白細胞 7.9×109 / L，血紅蛋白 12.8 g / dL，紅細胞壓積 37.2%，血小板 260×10^9 / L，聰明的大家也可以發揮想像，用戶類似的方法來表示電解質等化驗結果。

圖 2

在做腱反射時，圖 2 的小人表示肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射，右側正常，左側則反射活躍。大家也可以在腳的部位加上 Babinski 征 + 或 - 。

但是要注意，這些圖，更適合自己做記錄時使用，在病歷中，還是要用正式的語言。

責任編輯：劉冬宸

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