用抗凝葯，四類患者須謹慎

提起血栓，大多數人只知道冠脈血栓和腦血栓，其實，在血栓疾病家族中還有一種靜脈血栓，這些都是導致人類死亡的重要原因。中國醫學科學院阜外醫院血栓性疾病診治中心主任荊志成教授說，國外調查發現，靜脈血栓的發生率僅次於冠脈血栓，與腦血栓的發生率相當，但國人對靜脈血栓的重視程度卻遠遠不夠。

四類患者是血栓病高危人群

血液高凝、血液流速緩慢、血管內膜損傷，是造成血管內血栓形成的三大「元兇」，而預防血栓形成的最重要手段就是合理使用抗凝藥物。荊志成提醒說，下面四類患者是血栓病的高危人群，要特別重視抗凝藥物的合理使用。

1

心臟瓣膜置換的病人

心臟瓣膜置換術後的患者需要終身服用抗凝葯，以預防靜脈血栓的發生，目前臨床最常用的是華法林。

2

心腦血管病高危人群或患者

中風、心梗等心腦血管病高危人群或患者，需要長期服用抗凝葯預防和治療血栓。目前世界各國已廣泛採用口服小劑量阿司匹林防治血管纖維化引起的血栓性疾病。

3

房顫患者

房顫可在心房內形成血栓，而血栓隨血液流動，就有可能在腦內脫落，引起腦卒中。調查發現，15%～20%的卒中患者，其腦內的血栓源自心臟，就是房顫造成的。房顫患者抗凝治療是預防心臟血栓、腦卒中發生的最有效手段，而在我國大多數房顫患者未能接受到有效的、規範化的抗凝治療。

4

骨科大手術後的患者

骨科大手術後，靜脈血栓栓塞症（VTE）或深靜脈血栓栓塞症（DVT）的發生比例可高達40%～60%，而深靜脈栓塞和肺栓塞是導致患者術後死亡的主要原因之一。據國外統計，每診斷兩例心梗病人中，就應該有一例是肺栓塞，所以合理使用抗凝藥物，減少患者肺栓塞及死亡風險，對於患者的快速康復具有重要意義。

此外，卧床患者、腫瘤患者、外科搭橋手術後、經常進行靜脈血管穿刺的患者等均是靜脈血栓高發人群，都應規範使用抗凝藥物。

抗凝葯是一把雙刃劍

抗凝葯可以防治血管內栓塞或血栓形成，預防中風或其他血栓性疾病，目前臨床常用的抗凝藥包括非腸道用藥抗凝血劑、香豆素抗凝血劑類、抗血小板凝集藥物和新型口服抗凝葯等。但是，荊志成強調說，抗凝葯也可以引起出血，是一把雙刃劍，必須合理應用。

非腸道用藥抗凝血劑常用的有肝素，其在體內外均有很強的抗凝作用，常用於需迅速抗凝治療者或用做口服抗凝血劑前用藥。長期使用肝素有出血的危險，副作用較大。香豆素類常用的有雙香豆素、華法林和醋硝香豆素等，適用於需較長時間抗凝者，如深靜脈血栓形成和肺栓塞等。抗血小板葯如阿司匹林和潘生丁等，對防止血栓形成有效。荊志成說，由於經典抗凝藥物存在較多的食物藥物相互作用以及需要調整劑量等特性，使用極為不便，臨床應用受到很大的限制。

以臨床最常用的抗凝葯華法林為例，因其用量個體差異較大，同樣的患者，同時服用華法林進行抗凝治療，初始劑量相同，有的患者適量，有的患者抗凝無效，還有的患者會出現出血。過去醫生對華法林的首劑量通常採用經驗性用藥，首次給予一個標準劑量，然後需要頻繁檢測凝血酶原時間-國際標準化比值（PT-INR），根據比值逐漸調整劑量直至達到靶目標值。據資料顯示，在華法林抗凝治療起始階段，INR值經常波動較大，調整劑量的周期有時長達數周甚至數月，從而造成患者發生血栓或出血的風險較高。因此在應用華法林抗凝治療的過程中，由於其安全範圍較窄和巨大的個體差異，容易出現抗凝過量或不足引起的出血或血栓等併發症。近年研究發現，患者基因CYP2C9和VKORC1的多態性是造成個體間華法林維持劑量差異的主要原因。因此最理想的用藥就是使用華法林藥物治療前先檢測基因，這樣可以快速確定華法林劑量範圍，減少不良事件的發生，同時減少患者抽血檢測INR的次數。

近年來，隨著新型口服抗凝葯的應用，房顫患者卒中預防、瓣膜置換術後患者、骨科大手術後的患者等有了更多治療選擇。較傳統抗凝葯相比，新型口服抗凝葯，如利伐沙班等，是針對單個有活性的凝血因子，抗凝作用不依賴於抗凝血酶，口服起效快，相對於華法林半衰期較短，具有良好的劑效關係，與食物和藥物之間很少相互作用，口服使用無須監測常規凝血指標，可以減少或者盡量避免因用藥不當造成的藥物療效下降或者出血不良事件，相對安全，且劑量個體差異小只需固定劑量服用，服用方便。研究證實，正是由於新型抗凝葯的這些特點，使需要接受抗凝治療患者的用藥依從性大大提高，血栓疾病的發生率大大降低。（文/本報記者張 蕊）

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