圍產期泌尿生殖道感染與早產

目前自發性>的確切機制仍未闡明，眾多研究證明，>是早產的重要始動因素，特別是妊娠30周之前的早產。泌尿生殖道感染通過激活免疫系統，誘導炎症介質的產生，釋放多種細胞因子，如白介素（IL）-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6、IL-8和粒-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF），引起前列腺素釋放，促進子宮收縮和宮頸成熟，引起早產。泌尿生殖道感染也可局部作用於宮頸，產生蛋白水解酶，削弱保護性宮頸黏液栓的產生，促進微生物感染上生殖道，易引起胎膜早破。

妊娠期陰道菌群的改變

正常妊娠期間，孕婦在解剖、生理及生化方面發生一系列變化，泌尿生殖道微生物菌群也隨之改變。Aagaard等通過分離DNA和採用454焦磷酸測序技術探測細菌16S rRNA的V3-V5區，發現陰道菌群取決於孕齡及距離宮口的距離，與非妊娠組相比，妊娠期陰道細菌的整體豐富性及多樣性減少，孕婦乳桿菌相對增加。Remero等同樣證實了孕婦的陰道內菌落較非孕婦分布更加穩定，種類相對減少，並且以乳桿菌增多為主。妊娠期由於雌激素水平升高，導致陰道黏膜皺襞增多，糖原聚集，並且經乳桿菌作用變為乳酸，降低陰道內pH值至3.6~6，進一步降低了陰道內其他致病菌的生長，這成為了避免感染、預防早產的生理機制。一旦泌尿生殖道感染引起陰道菌群發生改變，陰道內能產生過氧化氫的乳桿菌減少，破壞了機體的防禦機制，就有可能引發早產。

泌尿生殖道感染引起早產的機制

妊娠期間胎兒對於母體而言屬於半異體移植物，母子之間的免疫受到抑制，當泌尿生殖道感染時，母體受病原微生物的刺激活化後會激活免疫系統，誘導炎症介質的產生，釋放多種細胞因子，如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和GM-CSF等，宮頸、陰道微生物進入生殖道，並進一步發展為早產、胎膜早破。在動物實驗中，將病原體或細胞內毒素放入子宮內可以誘發早產。Han等將革蘭陰性細菌細胞壁主要成分脂多糖注入胎盤中，導致促炎症因子IL-1β、IL-6和IL-8的產生。Matoba等研究了早產孕婦臍帶血中的27種炎症介質，發現早產孕婦IL-2、IL-4、IL-5、IL-8和IL-10水平增加，而且IL-8可增加膠原酶的活性，促進宮頸的成熟。Sadowsky等將IL-1β注入到妊娠的恆河猴羊水中，發現羊水中TNF和前列腺素水平顯著升高，並引起子宮收縮，說明IL-1β可能通過刺激胎膜產生前列腺素來參與分娩過程。IL-6可能通過旁分泌形式刺激胎膜和（或）子宮肌前列腺素的合成。Wakabayashi等研究證明，IL-6主要在胎盤絨毛間質巨噬細胞中表達，在細胞內毒素感染的小鼠中，抗IL-6受體抗體可以顯著降低早產率，並且抑制前列腺素E2（PGE2）的產生，說明對IL-6信號傳導通路的研究可能為預防早產提供方法。有研究證實，宮頸及陰道穹窿部微生物可以產生蛋白水解酶，使局部組織及鄰近胎膜抗張能力降低、膠原纖維減少、脆性增加，易引起胎膜早破。羊膜的細胞外基質中存在基質金屬蛋白酶（MMP），是破壞細胞外基質的主要酶，它的活性受基質金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP）的調節，當兩者平衡破壞後可導致胎膜早破。炎症能上調基質金屬蛋白酶活性，使得MMP/TIMP平衡失調，亦可使前列腺素水平上升，激活胎膜內細胞凋亡，降低胎膜組織的韌度和彈性，促宮頸成熟，誘發宮縮，引起胎膜早破。

免疫系統的改變必須在預防胎兒排斥和炎症反應之間取得平衡。但是一旦母體的免疫系統對胎兒以及炎症反應的識別能力增加，即會表現出排斥反應，分娩也隨之發生。對複發性早產的研究表明，人類宿主的遺傳變異可能會破壞這種平衡，並使機體更容易受到微生物感染的挑戰。為了支持這一假說，學者們大量研究了孕婦免疫系統關鍵細胞因子基因型和早產的關係，Yilmaz等收集了100例早產和101例足月孕婦母體和臍帶血，從中分離TNF-α（-238G/A、-308G/A）、IL-1α（4845G/T）和IL-1β（-511C/T）的基因型，結果表明，早產與母體和胎兒的細胞因子基因型都相關，足月胎兒TNF-α（-238G/A）基因型顯著高於早產胎兒，足月產母體和胎兒大多數為TNF-α（-308G/A）基因型；母體和胎兒為IL-1α（4845T/T）等位基因的早產風險增加，而且胎兒4845 TT基因型是早產的獨立危險因素；母體IL-1β（-511C/T）、母體IL-1β（-511T/T）和胎兒IL-1β（-511T/T）基因型早產率增加。總之，這些結果表明宿主基因和微生物的相互作用影響母體早產的風險。泌尿生殖道感染可能引起局部炎症而誘發早產。然而，關鍵細胞因子基因多態性可能增加妊娠免疫系統對微生物刺激的敏感性，導致炎症反應。

常見的與早產有關的泌尿生殖道感染

3.1細菌性陰道病（BV）

BV為陰道內正常菌群失調所致的一種混合感染，是育齡婦女最常見的陰道炎症。正常陰道內以產生過氧化氫的乳桿菌佔優勢，細菌陰道病時，加德納菌、厭氧菌以及人型支原體等微生物大量繁殖，而陰道內能產生過氧化氫的乳桿菌減少或消失。隨著這些微生物的繁殖，陰道分泌物pH值升高，胺類物質、有機酸和一些酶類增加，破壞了宿主的防禦機制，促使宮頸、陰道微生物進入上生殖道，並進一步發展為胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和早產。Leitich等針對18篇研究、20 000例孕婦進行的Meta分析顯示，BV比正常孕婦早產的風險增加2倍，

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