死神的詛咒？空難中的小概率事件如何成為必然？
最近小善在研究航空業，但逐漸跑偏，被飛行安全這個領域中的分析邏輯深深吸引。當然，小善不是第一個跑偏的人，同道中人還有查理·芒格。眾所周知，查理芒格並不看好航空業，然而他卻對飛行員的培訓系統中的跨學科框架和檢查清單體系讚不絕口，甚至建議諸如哈佛大學這樣的綜合性大學多多思考飛行員培訓的這一問題。為什麼芒格會對飛行員培訓如此認可呢？細細想來，頗令人尋味。
飛行是一項很精密的系統工程，涉及人為與非人為等多方面因素，而且這一活動處於一個開放、無法即時終止，且不可準確預測的環境中。每一趟飛行可能受到的影響因素多到無法計算，卻必須要求保障整體安全，這就使得航空業不得不進行嚴格的管理。
但是，即便是如此嚴格的管理，歷史上依然出現了不少駭人聽聞的空難事件。小善仔細研究了眾多飛行事故，看看這樣嚴格、精密的管理體系，是如何被一連串的小概率事件攻破的，在空難-啟示-改進的過程中，我們如何完善認知和思維方式？
小善將分步帶大家來認識這個過程。我們將空難分為4類，帶大家回顧小概率事件如何釀造悲劇。然後，再來講飛行安全的思維繫統，這對認知投資也非常重要。
準備好了嗎？請系好心理安全帶
溫馨提示：多圖，請在Wifi下觀看
Type 1
飛機固有缺陷在小概率事件中暴露，引發災難
Case 1 史上最懸疑：飛機空中翻轉？
天氣晴朗無風，9:40AM起飛，丹佛—科羅拉多斯普林斯；機師20年經驗
航程僅17分鐘，航行中常遇亂流
下降時，亂流更加頻繁，顛簸加劇
飛機忽然失控，空中向右翻轉，最終墜毀
各方排查找不出事故原因，成為疑案
晴朗無風，19:00PM起飛，芝加哥—匹茲堡
平穩飛行至落地前10分鐘一切正常
前方10公里發現另一航班飛機，轉向時通過其帶來的亂流
飛機突然向左翻轉，而後失控墜毀
調查人員排除了鳥擊、電子干擾、操作失誤等諸多原因，找不到事故原因
由於波音737飛機是常用客機，接連兩起重大事故查不出原因讓整個航空行業備受質疑。調查人員在兩起事故中發現諸多共同點，但依舊沒法通過確鑿的證據了解到發生了什麼。
1996年6月9日，相似的情景再次來到東風航空517航班：波音737飛機在毫無徵兆的情況下忽然右傾，機長試圖操控飛機但發現不起作用，這種情況持續了30秒後突然恢復正常，而後立刻又重複出現右傾-復正的情況。
連續兩次飛機失控，機長心理陰影面積已全覆蓋
機長意識到情況嚴重異常，緊急快速降落，機上人員平安，飛機完好。
又是一架波音737。而這回，調查人員終於可以在飛機完整的情況下尋找問題的原因了。
訪談飛行員的過程中，調查員得知飛行員試圖掌控飛機時方向舵被卡死，造成無法控制，於是他們把目標鎖定在方向舵控制系統上。但是經過檢測，調查人員發現方向舵控制系統通過了所有測試，證明它是好的。
那是什麼導致了故障呢？調查員認為應該對嫌疑最大的方向舵控制系統施加更大的壓力，進入「折磨實驗」。
他們讓制動器在處在液氮的極低溫環境中（模擬高空-40℃的環境），再加入很燙的液壓油。
結果發現， 本該左右移動的液壓閥（用於控制方向舵）在這極端情況下卡！住！了！
這個小閥一卡，要了命了
而這一過程，不會留下任何劃痕，在適當條件下還會自動解除，這也解釋了之前的事故為什麼沒找出原因，以及本次故障中途飛機會自動復正。
在部分極端情況下，液壓閥還會出現反轉的情況。這樣一來，飛行員不僅無法控制方向，原有的用於糾正方向的操作反而會加劇傾斜，最終導致飛機翻轉失控。這好比，你正在開車，發現左側有危險，你下意識向右轉方向盤，結果車卻更往左偏。想想都嚇尿！
從1991到1996，一個設計缺陷用了5年多的時間才被發現，是史上最久的空難調查。此事之後，波音公司改進了液壓閥的設計，各航空公司也增加了培訓，訓練機師在滿舵、反轉等極端情況下對飛機的操控。類似事件再未發生。
Case 2 會逃逸的元兇
北京—倫敦，白天起飛，晴朗，波音777自動駕駛系統先進，勞斯萊斯引擎
全程平穩，直到快落地時有一陣強風，降落時由自動駕駛切換為手動
接到降落指令時，副駕駛發現兩具引擎都沒有動力
飛機完全失去動力，被迫降落。機長選擇抬高飛機避開周圍建築，但這個選擇會讓飛機更快速地掉落地面
飛機撞擊地面後斷成兩節，機內乘客快速下機，全部幸免於難
飛機控制系統失靈，靠撞擊和摩擦停止
調查人員先後排除了燃料用盡、電腦故障、燃料污染、燃料溫度、油箱堵塞、油瓣故障等可能性，一時找不到引擎失靈的原因
為什麼號稱「史上最先進、最安全」的波音777飛機會出現如此重大的故障？而且事故原因竟然查不到？
調查人員開始懷疑「過程變數」。是不是有什麼因素在過程中起到了作用，但在結果中又體現不出？
他們把嫌疑聚焦在會消失的因素——冰。飛機在高空飛行時，油箱中部分的水會結冰，附著在管道上。但燃油熱交換機的設計已經考慮到了這個問題：冷的燃料在通過時會被加熱，冰會融化，從而不會影響到系統。那為什麼冰會堵塞輸油管呢？
事故發生10個月後，相似的情況又雙叒出現在另一架波音777飛機上：美航飛機在高空發生引擎停止運轉的情況，但幸運地恢復了，沒有造成事故。一系列相似的情況讓調查員更加確信兇手是冰。
經過大量的模擬實驗，人們終於還原了出現故障的過程：
冬季飛行，高空中油箱內部分水分結冰
飛行過程中，冰晶在輸油管壁上逐漸聚集
飛機降落時，引擎需要的燃油量加大，輸油管內大量燃油湧入，將側壁上的冰晶沖向輸油管截面
輸油管截面與燃油加熱設備的連接處有一小截凸起，使得冰在這裡無法融化，阻塞燃油給引擎供能，引擎失靈
就是這小小一截凸起的設計缺陷，導致價值2億美元的波音777報廢。幸好機師在危機時刻冷靜且做出了正確的決策，避免了傷亡事件。
在這兩個案例中，直接導致事故的都是「過程變數」，涉及液壓、航油以及溫度變化。這些要素在事後幾乎不可能被發現。上述兩起事故都是由於其後又有飛機出現類似情況但未出事故，才得以查出原因。
而飛機體現出的缺陷都在非常細小的設計上，在實驗室條件下難以暴露風險，只有在很特殊的環境中才能顯現。這個發現的過程需要樣本量的積累。
值得慶幸的是，隨著樣本量的增加、經驗的豐富，這一類的風險是可以逐漸減少的。我們要感謝前人的經驗給我們帶來了更安全的飛行。
Type 2
人為埋坑，一定條件下缺陷暴露造成事故
Case 3 親，你坐過敞篷飛機嗎？
13:00PM，夏威夷系洛-夏威夷檀香山 ，僅35分鐘航程，晴朗無風
登機時一位女士發現飛機表面金屬皮連接處有一條縫，但出於信任未報告給機務人員
起飛20分鐘後，飛機升至高空，機艙頂部突然破洞，出現失壓
破洞繼續撕開，客艙靠前部位頂棚被吹走，成為敞篷飛機
（WTF?!敞篷車要錢，敞篷飛機可要命啊）
飛機必須緊急降落，否則乘客會因低溫、缺氧而死
飛機在失壓、客艙時刻可能斷裂、無法判定還有哪些部位受損的情況下艱難降落。一名空姐在事故中被吸出艙外喪生，其餘人安全著陸。
歷史原圖，看著還是很驚魂
調查人員展開詳盡地調查，發現了以下風險因素：
飛機機齡較老（38年）；
經常執行短程任務，造成起降頻繁。飛機在高空和低處受到的氣壓不同，導致膨脹-收縮次數過多，金屬更易疲勞；
海風對金屬造成一定腐蝕；
金屬表面出現一些髮絲般的裂縫，定期保養、維修通常在夜間，難以發現；
飛機金屬之間的粘合劑由於操作不當、環境潮濕腐蝕會出現開裂；
維修技工培訓不到位，沒有嚴格按照操作提示進行維修工作；
其實飛機的設計中，已經考慮了金屬外皮破損的情況。組成外殼的金屬片之間的連接處都有止裂條，防止外殼成片撕開。
但在多種因素綜合作用下，這架飛機出現了多點脆弱，使得這一防護體系失效，最終導致事故。
Case4 OMG機長成了外掛？！
白天，晴朗，英國伯明翰-西班牙馬拉加，BAC1-11飛機被稱為「空中吉普車」，容易維修又耐用，安全記錄良好
爬升至高空後，轉為自動駕駛模式，機師安全帶解開
駕駛艙擋風玻璃突然鬆動掀開，機長瞬間被吸出窗外，僅剩腳被駕駛桿卡住，
解開了自動駕駛模式，飛機開始向下俯衝
此處應配一個暴走表情包
副機長讓空服人員輪流抱住機長，在巨大心理壓力下操縱飛機，降低飛行高度，並與地面聯繫尋找迫降機場
（保護機長並非單純出於感情，而是任其飛出艙外後可能打壞尾翼或捲入引擎，結果更糟）
飛機在地面航管的指揮下成功迫降南安普頓機場。所有乘客安全。機長在歷經長時間低溫（-17℃且一直吹寒風）、骨折、缺氧、休克後得到急救奇蹟生還，5個月後返回工作崗位。
（Σ( ° °|||)這體質，機長是真開外掛了）
這是個有驚無險的事故。為何擋風玻璃會突然掀開呢？通常擋風玻璃出問題都是受到了撞擊（比如鳥類等），但此次事故中，擋風玻璃是整塊脫落而非被擊碎。
原來起飛的前晚，擋風玻璃換了一塊新的。而在換新過程中，技工憑眼力找到與換下來的螺釘一樣的新螺釘換上，他的眼力很好，找到了一樣的螺釘。但事實證明，這些螺釘中的直徑比應配螺釘小了兩百分之一吋，而且長度也不對，只是之前一直沒出過事。
小了兩百分之一吋的螺釘在高空中無法承受機艙的壓力，在起飛不久後就迅速脫落，導致事故發生。
而在調查過程中，維修技工一直非常自信，因為這是他們通常工作的方式，也不認為自己存在失職的地方。這是管理、培訓方面的失誤。
在第二類案例中，人為因素是事故的直接原因。
事實上，航空業對於任何事物都制定清晰的標準化流程來避免上述這種重大的人工疏漏或者維修中短視的行為。可惜在實際操作中，航空公司可能因為管理不善或者經營不善而無法有力執行這一套繁雜的標準化流程來最小化每一環節出事的可能性。
這類情況下，飛機本身出現故障的小概率事件被人為地放大，成為不定時炸彈，隨時可能導致系統崩潰。
小善只選了兩個有驚無險的案例。但其實這類事故中有很多結果非常痛心，比如：
事故原因是1978年飛機曾在降落時蹭尾，而維修時沒有按規定使用雙排釘，只釘了一排，維修監督也未發現問題。
事故原因與日本航空基本相同。飛機曾發生尾翼擦碰事故，而維修出現疏漏。
這類事故要靠嚴格執行操作流程來降低出事概率，其中涉及管理學、心理學、培訓等內容。與Type 1 不同的是，Type 2類型錯誤的糾正是不帶記憶性的，會出錯的人始終在變，要有好的管理制度，更重要的是對執行的確認。
Type1我們通過改進機器降低出事概率，Type2通過加強管理降低出事概率。但是歷史上還有諸多事故包含更多偶然因素，甚至看上去匪夷所思。
而我們要去學會掌控安全，通過各種方式防範風險。這個風控體系絕非易事。
Type3，Type4空難回顧中，你會看到更多莫名其妙的偶然因素、一連串的小概率事件把災難變成了必然。
寶寶們先壓壓驚，剩下的小善帶大家下期再看。o(￣ε￣*)
小善的話：
今天白天大家剛經歷股市大跳水，晚上小善又帶大家看花式大空難，，，呃。。我，真的，不是，，故意的。。
視頻截圖好累啊，忙到現在求打賞嚶嚶嚶
本文由上善若水資產團隊原創，轉載需經授權
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