高血壓怎麼控制看看中國和加拿大高血壓診療指南

健康 07-03

1. 高血壓流行及治療現狀

1.1 高血壓流行現狀

隨著社會經濟的發展和居民生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛生問題，而高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。

據世界衛生組織（WHO）統計資料顯示，2012年全球心血管病死亡人數為 1700 萬，占慢性病死亡人數的46%，其中高血壓併發症死亡 940 萬，已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素。2011年世界銀行《創建健康和諧生活遏制中國慢病流行》報告指出：慢性病已經成為中國的頭號健康威脅。在每年約 1030 萬例不同原因導致的死亡患者中，慢性病所佔比例超過 80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75% 的卒中和40%～50%的心肌梗死的發生與血壓升高有關。

2010～2040年，每年如果能夠使心血管病死亡率降低 1%，相當於每年創造2010年國內生產總值 15% 的經濟收益（2.34 萬億美元），而如果心血管病死亡率下降 3%，每年經濟收益將達到 2010 年國內生產總值的34%（5.4 萬億美元）。相反，如果不能有效應對慢性病，這些疾病勢必將加劇可以預見的人口老齡化以及勞動力人口降低所造成的經濟和社會影響。

自新中國成立以來，1959年、1979年、1991年我國分別開展的 3 次針對 15 歲及以上居民高血壓流行狀況的調查，2002 年的中國居民營養與健康狀況調查，2004～2013年中國慢性病及其危險因素監測的 4 次現場調查和 2010～2012年的中國居民營養調查等均獲得了大量高血壓患病及控制數據。這些資料顯示，我國成人高血壓患病率不斷升高，已由1959年的 5.11% 升至2002年的 17.65%，最新發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，2012年我國 18 歲及以上居民高血壓患病率為 25.2%，男性高於女性，城市高於農村，估計目前我國成人高血壓患者約為 2.6億；與2002年相比，高血壓患病率明顯上升，農村地區增長更加迅速。但我國成人高血壓患病知曉率僅為 46.5%，治療率為 41.1%，控制率為 13.8%。

與此同時，高血壓危險因素（如吸煙、過量飲酒、高鹽和高脂食物攝入、活動不足、超重和肥胖及總膽固醇升高等）在人群中普遍存在，並且不斷升高或居高不下，成為高血壓、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的潛在威脅。而美國2011～2012年的高血壓知曉率、治療率和控制率已分別達到 82.7%、75.6% 和 51.8%。與發達國家相比，我國居民的高血壓患病人數多，雖然近年來高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處於較低水平，高血壓控制率地區差異較大，為我國慢性病預防控制形勢帶來極大挑戰。

為了有效控制慢性病，2013年 WHO 頒布了《全球非傳染性疾病預防控制行動計劃（2013～2020）》、我國十五部委聯合頒布了《中國慢性病防治工作規劃（2012～2015）》，旨在通過多領域、多部門合作，控制慢性病危險因素增長，遏制或降低慢性病發生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病負擔。

因此，為了加強我國居民高血壓的防治工作，應多部門參與制定相關政策，如制定降低低鈉鹽的價格、食品添加食鹽量限制、增加體育鍛煉設施和改善環境等，提倡全民健康生活方式，降低高血壓危險因素的流行水平；大力提倡通過醫療機構首診測血壓和居民健康體檢加強高血壓患病的篩查，提高居民高血壓患病知曉率，以便早發現、早診斷、早治療；在藥物治療方面應充分發揮大醫院對基層醫療機構的指導作用，規範高血壓藥物治療流程，在不斷提高基層衛生服務機構專業技術人員數量和技術水平的同時，進一步加強基本公共衛生服務中高血壓患者的健康管理和規範治療，提高高血壓合理用藥水平以及高血壓控制率。

1.2 基層高血壓用藥現狀

我國高血壓控制現狀極為嚴峻。2002年的調查結果顯示，我國高血壓患病知曉率為 30.2%，治療率為 24.7%，控制率為 6.1%，仍處於較低水平。

基層社區是高血壓防控的主戰場，基層醫療衛生人員對抗高血壓藥物的合理使用對於改善高血壓防治狀況意義重大。通過對 2005～2010 年納入項目管理的來自近 1000 個社區的 25 萬例在社區接受治療管理的高血壓患者相關情況的統計分析發現，在 9 萬餘例接受藥物治療的患者中，近 6 萬例患者接受聯合用藥治療。

就總體用藥而言，利尿劑使用比例最高（56.0%），其餘依次為中樞性降壓藥（38.3%）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB，36.8%）、血管擴張劑（26.5%）、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI，24.5%）、β受體阻滯劑（10.4%）、血管緊張素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker，ARB，4.1%）。就單一用藥而言，CCB 使用比例為 54.3%，ACEI 為 5.3%，β受體阻滯劑為 7.7%。

當單葯控制血壓效果不理想時，患者需要採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。資料分析顯示，二聯用藥比例最高為利尿劑＋中樞性降壓藥（61.4%），三聯用藥比例最高為血管擴張劑＋中樞性降壓藥＋利尿劑（69.2%）（圖 1）。現行高血壓防治指南主張，聯合用藥應避免使用同一類藥物。值得注意的是，分析結果顯示，在接受兩種藥物聯合治療的高血壓患者中，有 1.1% 的患者實際上使用的是同一類藥物；在三聯用藥的患者中，有 0.9% 的患者所用藥物中有兩種是同一種類。高血壓聯合用藥的問題還需引起注意。

圖1.基層醫療衛生機構聯合用藥的組成

注：A ：二聯用藥的組合；B ：三聯用藥的組合；CAD ：中樞性降壓藥；VASO ：血管擴張劑；DIU ：利尿劑；CTM ：中藥製劑； CCB ：鈣通道阻滯劑；BB ：β 受體阻滯劑；ACEI ：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體阻斷劑；OTH ：其他。

分析結果還顯示，在社區高血壓人群中，近 50% 的患者應用單片復方製劑，其中傳統復方製劑使用比例較高（87.2%），ACEI ＋利尿劑所佔比例為 12.8%，余不足 1%（圖 2）。我國傳統固定復方製劑是多種降壓藥物的組合，符合目前關於降壓藥物理念。而且這些藥物價格低廉，服用方便，在基層有廣大的適應人群。當然，部分藥物含有一定的中樞性降壓藥，如可樂定、利血平等，安全問題不容忽視。儘管2013年歐洲心臟病學會（ESC）高血壓指南指出中樞性降壓藥和α受體阻滯劑也是有效的抗高血壓藥物，但仍需大規模的研究證實其對預防心腦血管疾病的作用以及安全性。

圖2.基層醫療衛生機構單片復方製劑降壓藥物的主要構成

注：CAD ：中樞性降壓藥；VASO ：血管擴張劑；HCTZ ：氫氯噻嗪；ACEI ：血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體阻斷劑；CTM ：中藥製劑。

我國社區醫療機構高血壓控制率僅為 25%，較低的控制率與基層醫生的用藥習慣、藥物選擇等也有一定關係。提示，國家和行業組織應進一步有組織、有計劃地針對基層醫生開展培訓，使基層醫生能夠及時了解和掌握現行指南，提升高血壓防治一線醫務人員的防治技能。

看看發達國家（加拿大）怎麼診療高血壓

高血壓怎麼控制看看中國和加拿大高血壓診療指南

近日，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）專家委員會更新並頒布了 2015 年高血壓診治指南，其中內容涵蓋了血壓（BP）測量、診斷、風險評估、預防與治療等相關建議。

指南概要如下所示：

診斷與評估

2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個推薦意見，修訂了診斷高血壓的新演算法。

2 個主要變化如下所示：

（1）傳統的血壓計測量需要聽診，門診血壓測量推薦使用電子血壓計；

（2）如果第一次測量血壓升高但＜180/110 mmHg，推薦院外使用動態血壓監測或者居家血壓監測，以排除白大衣性高血壓。對於這種患者，不建議藥物治療。

指南中增加了動態監測血壓的方案，更新了自動門診血壓測量，還調整了一些關於如何正確測量和診斷高血壓的標準。

預防與治療

2015 年加拿大高血壓指南新增了 2 個推薦意見，並對之前的 2 個推薦意見進行調整。

關於戒煙 2 個新推薦意見：

（1）醫生需要經常了解患者吸煙的量，並建議患者戒煙；

（2）對所有吸煙患者都有必要在建議戒煙的基礎上輔助藥物治療。

關於腎血管疾病的 2 個調整意見：

（1）應重點藥物治療腎動脈狹窄（RAS）；

（2）對於表現為複雜和難控高血壓的 RAS 患者，應考慮腎動脈造影和支架植入。

本指南推薦的藥物治療方案如下圖所示：

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2015 年 CHEP 高血壓診療指南之高血壓診斷和評估推薦詳細內容如下所示：

I. 正確測量血壓

1. 健康管理專家應正規測量血壓並評估心血管危險因素及抗高血壓治療效果（D 級）。

2. 測量血壓應採用標準測量方法及經過標準方案校正血壓的儀器。［包括診室血壓測量、自動診室血壓測量、家庭自測血壓、動態血壓監測（D 級），詳情見表格 S 2 及表 1］。

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3. 測量血壓的四種方法：

i. 診室血壓監測：上臂血壓測量裝置電子血壓（示波血壓計）優於聽診血壓計（C 級）。除非特殊情況，診室血壓監測首選電子血壓計。

ii. 自動化診室血壓血壓監測：使用自動化診室血壓血壓監測室，血壓升高界值為收縮壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg（D 級）。

iii. 動態血壓監測：動態血壓監測時，患者醒時平均血壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg 或者平均 24 小時血壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 80 mmHg（ C 級）。

iv. 家庭自測血壓（詳見 VII，家庭自測血壓）：平均收縮壓 ≥ 135 mmHg 或者舒張壓 ≥ 85 mmHg 可診斷為高血壓（ C 級）。

但若診室血壓升高，家庭自測血壓

背景：精確測量血壓對於高血壓診斷與治療很重要。雖存在不同血壓測量方法，診室血壓測量［聽診（水銀血壓計、無液血壓計）或者示波血壓計］、動態血壓監測、家庭自測血壓，但傳統上，診室血壓一般都是用手動血壓計監測。如若手動測量血壓精確（補充表格 S2）, 其能夠預測靶器官損害，並與動態血壓相匹配。但是，絕大多數研究表明，診室血壓監測一般不能正確使用血壓計，且常規手動監測血壓會偏高。這會誤導血壓分級及治療措施。

故建議診室血壓首先上臂測量血壓並採用電子血壓計，其能克服聽診帶來誤差。自動診室血壓是診室血壓測量的一種，其能在無人為干擾的情況下多次自動測量血壓。故其能更標準化的測量血壓病減少手動測量的誤差。

自動診室血壓比常規手動診室血壓偏低（收縮壓約低 8-20 mmHg，舒張壓約 3-13 mmHg）。但其能減少讀數誤差，並能消除白大衣現象，且更能減少假性高血壓與更好評估高血壓靶器官損害。

更重要的是，這種方法提高了重複性，使診室血壓更接近白天動態血壓監測值。其血壓升高的界值為 > 135/85 mmHg，且其對於心血管風險的預測性比診室血壓更高。

II. 高血壓診斷標準和隨訪推薦（見下圖）

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1. 初次就診表現為高血壓急症（補充表格 S3）應診斷為高血壓並予緊急處理（推薦等級 D 級）。其他所有患者至少重複測量 2 次，若採用診室血壓測量，評估患者血壓時應去除首次測量值，再取後續測得血壓的平均值作為患者血壓值，若採用自動化的診室血壓，將儀器計算並呈現的數值作為患者血壓值。

2. 若初次就診診室血壓屬於正常高值（收縮壓 130-139 mmHg 和/或舒張壓 85-90 mmHg），推薦每年隨訪一次（推薦等級 C 級）。

4. 若初次就診平均診室血壓測量值或自動化的診室血壓收縮壓 ≥ 180 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 110 mmHg，可診斷為高血壓（推薦等級 D 級）。

5. 若初次就診平均診室血壓測量值收縮壓 140-179 mmHg 和/或舒張壓 90-109 mmHg 或平均自動化的診室血壓收縮壓 135-179 mmHg 和/或 85-109 mmHg，應在再次就診之前完成診室外血壓測量（推薦等級 C 級）。

（1）推薦動態血壓監測作為診室外血壓測量途徑（推薦等級 D 級），根據診斷與推薦 I-3 可診斷高血壓；

（2）若動脈血壓監測不耐受、無法實施或患者偏好家庭血壓監測，推薦家庭血壓監測（推薦等級 D 級），根據診斷與推薦 I-3 可診斷高血壓；

（3）若診室外平均血壓值未升高，應診斷為白大衣高血壓，且不應啟動藥物治療（推薦等級 C 級）（新推薦）。

6. 若初次就診平均診室血壓測量值收縮壓 140-179 mmHg 和/或舒張壓 90-109 mmHg，且未測量診室外血壓，當符合以下任意一條時可採用系列診室血壓測量診斷高血壓。

（1）再次就診時，平均診室血壓測量值（包括初次就診）收縮壓 ≥ 140 mmHg 和/或舒張壓 ≥ 90 mmHg，並且合并大血管靶器官損傷、糖尿病或慢性腎臟病（腎小球濾過率

（2）第三次就診時，平均診室血壓測量值（包括前兩次就診）收縮壓 ≥ 160 mmHg 或舒張壓 ≥ 100 mmHg；

（3）第五次就診時，平均診室血壓測量值（包括前四次就診）收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg。

7. 若臨床表現和/或實驗室結果提示繼發性高血壓可能時，應排查繼發性高血壓病因（推薦等級 D 級）。

8. 若末次就診未診斷為高血壓且無大血管靶器官損傷證據，應每隔一年評估患者血壓（推薦等級 D 級）。

9. 對於積極改善生活方式的高血壓患者，應每隔 3-6 個月隨訪一次，而對於血壓較高的患者，應縮短隨訪間期（每隔 1-2 個月）（推薦等級 D 級）。

10. 根據血壓水平，服用降壓藥的患者應每月或每兩月隨訪一次，直至連續 2 次血壓低於目標值（推薦等級 D 級），有癥狀及嚴重高血壓、降壓藥不耐受或靶器官損傷患者需要縮短隨訪間期（推薦等級 D 級）。當血壓降至目標值後，患者應每隔 3-6 個月隨訪一次。

III. 整體評估高血壓患者的心血管危險因素

1. 所有心血管危險因素均應評估。使用多風險評估模型可以更精確的預測個體的心血管疾病風險（等級 A），能更精確的指導抗高血壓用藥（等級 D）缺少準確計算風險的加拿大數據, 應避免使用絕對風險水平決定治療策略（等級 C）。

2. 將全部心血管疾病風險通知患者本人，以提高風險因素修正的有效性（等級 B）。使用相對風險指標, 如「心血管疾病年齡」、「血管疾病年齡,」或「心臟病年齡」。

IV. 高血壓患者調查管理需要的常規和選擇性實驗室檢查項目

1. 所有高血壓患者必須的常規檢查：

i. 尿常規 (等級 D)；

ii. 血生化 (鉀離子、鈉離子、肌酐)(等級 D)；

iii. 快速血糖和/或糖化血紅蛋白 (A1c) (等級 D)；

iv. 快速血清總膽固醇、HDL、LDL、甘油三酯 (等級 D)；

v. 標準 12 導聯心電圖 (等級 C)。

2. 評估糖尿病患者的尿蛋白含量 (等級 D)。

3. 應根據目前加拿大糖尿病協會的新發糖尿病指南，監測所有治療過程中的高血壓患者 (等級 B)。

4. 在高血壓管理的維持階段，應定期重複相關檢查（電解質、肌酐、血脂）來反應患者的當前狀況 (等級 D)。

V. 腎血管性高血壓的評估

1. 患者有 ≥ 2 以下臨床癥狀者，提示腎血管性高血壓，應該進行分析（等級 D):

i. 年齡＞55 歲或者＜30 歲，突發高血壓或者高血壓突然惡化；

ii. 存在腹部血管雜音；

iii. 3 種抗高血壓藥物仍不能有效控制血壓；

iv. 使用 ACEI 或者 ARB 後，血肌酐水平上升 30%；

v. 其他動脈粥樣硬化性血管病，尤其是吸煙或脂質紊亂的患者；

vi. 由於血壓激增導致的反覆性肺水腫。

2. 條件允許時，建議常規篩查腎血管性高血壓時加行以下檢查:

卡托普利放射性同位素腎掃描、超聲多普勒、磁共振血管造影（MRA）、計算機斷層攝影血管造影（這些檢查適用於腎功能正常者）（等級 B）。

不建議慢性腎功能不全（GFR ＜60 mL/min/1.73 m2）的患者行卡托普利放射性同位素腎掃描檢查（等級 D）。

VI. 內分泌性高血壓

A. 高醛固酮血症：篩查和診斷

1. 以下患者應該行高醛固酮症篩查 (等級 D):

i. 自發性低鉀血症的高血壓患者（K+

ii. 具有顯著性利尿劑誘導性低鉀的高血壓患者 (K+

iii. 已經使用 3 種抗高血壓藥物治療的難治性高血壓患者；

iv. 患有腎上腺腺瘤的高血壓患者。

2. 高醛固酮血症的篩查應該包括血清漿醛固酮和血清腎素活性 (見補充表格 S7)。

3. 對於疑診高醛固酮血症的患者（在篩查項目的基礎上，見補充表格 S7，項目 iii）, 應該至少採取補充表格 S7、項目 iv 中的 1 種手段來證明醛固酮為不恰當的自身分泌過多。一旦確定診斷，應該採取補充表格 S7、項目 v 中的檢查進行明確。

B. 嗜鉻細胞瘤：篩查和診斷

1. 如果強烈懷疑嗜鉻細胞瘤，尤其生化檢查（補充表格 S8）陽性時，患者應該被轉往專業的高血壓中心 (等級 D )。

2. 以下患者應考慮行嗜鉻細胞瘤篩查 (等級 D):

i. 一般抗高血壓藥物治療無效的陣發性或者嚴重的高血壓 ( BP ≥ 180/110 mm Hg) ；

ii. 有兒茶酚胺分泌過多癥狀（例如，頭痛、心悸、出汗、驚恐發作、蒼白）的高血壓患者；

iii.β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、排尿或腹壓的變化引發的高血壓患者；

iv. 腎上腺發現團塊且血壓高或多個內分泌瘤 2A 或 2B 或 von Recklinghausen 神經纖維瘤病或者 Hippel-Lindau 病的患者；

v. 對於生化篩查結果陽性的患者，應該使用 MRA、CTA、I-131 MIBG 明確診斷 (每項推薦等級均為 C )。

VII. 家庭血壓監測推薦

1. 家庭血壓監測可用於診斷高血壓（C 級）。

2. 高血壓患者應常規監測家庭血壓，特別在糖尿病（D 級）、慢性腎臟病（C 級）、可疑的依從性差（C 級）、白大衣效應（D 級）或隱匿性高血壓（C 級）等情況下。

3. 當家庭血壓監測懷疑白大衣高血壓時，選擇藥物治療前應再次行家庭血壓監測或動態血壓監測以明確（推薦第 7 條）。

4. 建議患者購買、使用符合自身條件並且經過美國醫療儀器促進協會和英國高血壓協會協議或國際協議認證的動態血壓監測設備。應鼓勵患者使用可以記錄數據或自動傳輸數據的設備，從而提高患者報告家庭血壓監測的可靠性（D 級）。

5. 家庭血壓監測 SBP 為 135 mmHg 或 DBP 為 85 mmHg 與總體死亡風險增加有關（C 級）。

6. 醫療專業人員應保證患者家庭自測血壓經過全面訓練，在測量患者血壓時應再次培訓。應觀察患者測量血壓的方法是否正確，並全面解釋血壓值的有關信息（D 級）。

7. 家庭血壓監測評估白大衣高血壓或持續性高血壓應重複測量，並且在開始的 7 天應早晚測量。首日的家庭監測血壓值可以不作為參考（D 級）。

VIII. 動態血壓監測

1. 動態血壓監測可用於診斷高血壓（C 級）。接受治療但懷疑診室效應導致血壓升高時，合并以下情況的患者應考慮動態血壓監測：1）接受長期合理的降壓治療後，血壓仍未達到目標值（C 級）；2）出現可疑的低血壓癥狀（C 級）；3）診室血壓波動（D 級）。

2. 建議使用使用經過獨立認證並且使用可靠方案的家庭血壓監測上肢設備。

3. 對 24 小時平均動態血壓監測中 SBP 為 130 mmHg 和/或 DBP 為 80 mmHg、或平均清醒血壓監測中 SBP 為 135 mmHg 和/或 DBP 為 8 mmHg 的患者，應考慮調整治療方案。

4. 處方藥物時應考慮夜間血壓的改變幅度，維持藥物治療應基於動態監測血壓（C 級）。

IX . 超聲心動圖

1. 不推薦所有的高血壓患者常規行超聲心動圖評估（D 級）。

2. 使用超聲心動圖在評估部分患者的左室肥厚對明確未來的心血管事件風險非常有幫助（C 級）。

3. 對於可疑左心功能不全或冠心病（CAD）的高血壓患者，推薦使用超聲心動圖評估左室質量、左心收縮和舒張功能。

4. 推薦有證據顯示心力衰竭的高血壓患者使用超聲心電圖或核素心臟成像評估左室射血分數（D 級）。

2015 年 CHEP 高血壓診療指南之高血壓預防和治療推薦詳細內容如下所示：

I. 健康生活方式管理

1. 體育鍛煉：對於無高血壓人群或 1 級高血壓患者，抗阻或負重訓練（例如自由舉重或握力訓練）不會對血壓產生不利影響（推薦等級 D 級）。對於無高血壓人群（為了減少發展為高血壓的可能性）或高血壓患者（為了降低血壓）建議日常生活運動基礎上每周 4-7 天 30-60 分鐘中等強度動態有氧運動（例如步行、慢跑、騎自行車或游泳）（推薦等級 D 級）。高強度運動並不增加獲益（推薦等級 D 級）。

2. 減重:（1）所有成年人測量身高、體重和腰圍並計算體重指數（推薦等級 D 級）；（2）對於無高血壓人群（為了預防高血壓）和高血壓患者（為了降低血壓），推薦維持體重指數 18.5-24.9，男性腰圍

3. 飲酒：為了降低血壓，正常血壓和高血壓人群飲酒應遵循加拿大低危飲酒指南。健康成年人飲酒量應 ≤ 2 標準杯，男性每周飲酒量不得超過 14 標準杯，女性不得超過 9 標準杯（推薦等級 B 級）。

4. 飲食：推薦推薦高血壓患者和高血壓發生風險增加人群食用富含水果、蔬菜、低脂乳製品、可溶性纖維、全谷和植物蛋白的飲食，減少飽和脂肪酸的攝入（DASH 飲食，補充表格 S9）（推薦等級 B 級）。

5. 鈉攝入：為了降低血壓，推薦每日鈉攝入量減少至 2000 mg（5 g 鹽或 87 mmol 鈉）（推薦等級 A 級）。

6. 鉀、鈣和鎂攝入：不推薦補充鉀、鈣和鎂用於預防或治療高血壓（推薦等級 B 級）。

7. 壓力管理：對於高血壓患者，壓力或許升高血壓，應將壓力管理作為一種干預措施（推薦等級 D 級）。個體化認知行為干預更為有效（推薦等級 D 級）。

II. 高血壓藥物治療

1. 對於平均收縮壓 ≥ 160 mmHg 或平均舒張壓 ≥ 100 mg，無大血管靶器官損傷或其它心血管危險因素的患者，應予降壓治療（推薦等級均為 A 級）。

2. 對於平均舒張壓 ≥ 90 mmHg，且存在大血管靶器官損傷或其它心血管獨立危險因素的患者，強烈考慮降壓治療（推薦等級 A 級）。

3. 對於平均收縮壓 ≥ 140 mmHg，且存在大血管靶器官損傷的患者，強烈考慮降壓治療（收縮壓 140-160 mmHg，推薦等級為 C 級，收縮壓 >160 mmHg，推薦等級為 A 級）。

4. 所有符合上述 3 條的患者應考慮降壓治療，且不受年齡限制（推薦等級 B 級）。但應謹慎對待虛弱的年老患者。

5. 對於年齡 ≥ 80 歲，且無糖尿病或靶器官損傷的人群，啟動藥物降壓治療的收縮壓門檻為 >160 mmHg（推薦等級 C 級）。

III. 成人高血壓在無特殊藥物適應症情況下的降壓治療

A. 收縮期和/或舒張期高血壓患者的推薦

1. 初始治療時單一藥物治療可使用噻嗪/噻嗪類利尿劑（A 級）、β受體阻滯劑（60 歲以下人群，B 級）、ACE 抑制劑（B 級）、長效鈣通道阻滯劑（CCB）（B 級）或 ARB（B 級）。如果出現副作用，可考慮上述其它類藥物。使用噻嗪/噻嗪類利尿劑單一治療時應避免低鉀血症（C 級）。

2. 標準劑量單一治療後血壓未達標的情況下可加用另一種降壓藥（B 級），應從一線藥物中選擇增加的藥物。推薦噻嗪/噻嗪類利尿劑或 CCB 與 ACE 抑制劑、ARB 或β受體阻滯劑聯合使用。聯合使用非二氫吡啶類 CCB 與β受體阻滯劑應謹慎（D 級）。不推薦聯合使用 ACE 抑制劑和 ARB（A 級）。

3. 如果 SBP 高於目標血壓 20 mmHg 以上或 DBP 高於目標血壓 20 mmHg 以上，初始治療時可以考慮聯合使用兩種一線藥物（Ｃ級）。但應注意初始聯合治療或不耐受患者（老年患者）更容易出現低血壓。

４. 如果聯合 2 種或 2 種以上一線治療後血壓仍未控制，或出現副作用的情況下，可以考慮增加其它降壓藥（D 級）。

5. 治療反應性差應考慮如下可能的情況（D 級）。

6. 不推薦β受體阻滯劑作為單純高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 60 歲或以上單純高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦將 ACE 抑制劑作為黑人高血壓患者的一線治療藥物（A 級）。但上述藥物可用於出現合并症或聯合治療時。

B 單純收縮期高血壓患者的推薦

1. 初始治療應使用單一藥物治療，可使用噻嗪/噻嗪類利尿劑（A 級）、長效二氫吡啶類 CCB（A 級）或 ARB（B 級）。如果出現副作用，可考慮上述其它類藥物。使用噻嗪/噻嗪類利尿劑單一治療時應避免低鉀血症（C 級）。

2. 標準劑量單一治療後血壓未達標的情況下可加用另一種降壓藥（B 級），應從一線藥物中選擇增加的藥物。

3. 如果聯合 2 種或 2 種以上一線治療後血壓仍未控制，或出現副作用的情況下，可以考慮替代或增加其它降壓藥（α受體阻滯劑、ACE 抑制劑、中樞降壓藥或非二氫吡啶類 CCB）（D 級）。

4. 治療反應性差應考慮的可能情況（D 級）。

5. 不推薦α受體阻滯劑作為單純收縮期高血壓患者的一線藥物（A 級）；不推薦β受體阻滯劑作為 60 歲或以上單純收縮期高血壓患者的一線藥物（A 級），但這兩類藥物可用於出現合并症或聯合治療時。

IV. 成人高血壓在無特殊藥物適應症情況下的心血管保護治療

1. 推薦合并 3 種或以上心血管危險因素或動脈粥樣硬化性疾病的高血壓患者使用他汀治療（40 歲以上患者，A 級）。

2. 50 歲以上的高血壓患者應考慮使用小劑量阿司匹林治療（B 級），但血壓未控制的情況下需謹慎（C 級）。

3. 應定期詢問患者的吸煙情況，醫療人員應明確建議患者戒煙（C 級）。

4. 應為吸煙者提供聯合藥物治療的建議（如伐倫克林、安非他酮或尼古丁替代療法），並提出戒煙的目標（C 級）。

V. 成人高血壓在無特殊藥物適應證情況下的治療目標

1. SBP 目標值

2. 超高齡老人（80 歲或以上）的 SBP 目標值可在 150 mmHg 以下。

VI. 高血壓合并缺血性心臟病患者的治療建議

A. 高血壓合并冠心病患者的治療建議

1. 大多數的高血壓合并冠心病患者應使用 ACEI 和 ARB 類 (等級 A)。

2. 穩定性心絞痛患者應將將β受體阻滯劑作為初始治療手段 (等級 B)。同樣也推薦使用 CCBs 類 (等級 B)。

3. 不推薦使用短效的尼非地平 (等級 D)。

4. 不建議收縮功能正常的 CAD 患者同時使用 ACEI 和 ARB 類 (等級 B)。

5. 高危患者聯合用藥應遵循個體化原則。特定患者聯用 ACEI 和非二氫吡啶類 CCB 比聯用 ACEI 和噻嗪類利尿劑效果好 (等級 A)。

6. 當 CAD 患者的 SBP 降至靶水平，警惕 DBP ≤ 60mm Hg 會加重心肌缺血 (等級 D)。

B. 高血壓合并近期心梗患者的治療建議

1. 初始治療應該包括 β 受體阻滯劑和 ACEI (等級 A)。

2. 不耐受 ACEI 的患者可替代使用 ARB (左室收縮功能不全的患者等級 A )。

3. 心肌梗死患者有β受體阻滯劑使用禁忌或效果不佳，可使用 CCBs 類。心衰、放射檢示肺水腫患者不應使用非二氫吡啶類 CCBs（等級 D)。

VII. 高血壓合并心衰患者的治療建議

1. 左室功能不全（EF ＜ 40%）患者，初始治療應使用 ACEI (等級 A) 和β受體阻滯劑 (等級 A)。近期因心血管疾病入院、急性心梗、B 型鈉尿肽/N 端 B 型鈉尿肽前體升高、NYHA II-IV 級的患者可加用醛固酮受體拮抗劑 (等級 A)。聯用醛固酮受體拮抗劑和 ACEI 或者 ARB 應警惕高鉀血症。如有必要，可加用利尿劑輔助治療 (噻嗪類利尿劑推薦等級 B ，袢利尿劑控制血容量推薦等級 D)。除了考慮血壓控制外，應將 ACEI 或 ARB 的劑量加至有效量，除非出現明顯不良反應 (等級 B)。

2. ACEI 不能耐受的患者建議使用 ARB (等級 A)。

3. 若 ACEI 或者 ARB 不能耐受或有禁忌，可以聯用單硝酸異山梨酯和肼屈嗪 (等級 B)。

4. 未能控制血壓的患者，可聯合使用 ACEI 加 ARB 或者其他降壓藥加 ARB（等級 A）。由於可能會出現低血壓、高血鉀和腎功能惡化等潛在不良反應，但聯合使用 ACEI 和 ARB 時應進行密切監測（等級 C）。其他治療藥物包括二氫吡啶類 CCBs（等級 C）。

VIII. 合并有腦卒中的高血壓治療建議

A. 急性腦卒中的血壓管理（從發生至 72 小時）

1. 對於不適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，在確診為急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）時，不應按常規治療。血壓極度升高（例如 SBP ≥ 220 mmHg 或 DBP ≥ 120 mmHg），在降壓治療開始的 24 小時內，血壓降低幅度 15% 比較合適（等級 D），最多不能超過 25%，隨後逐漸降低（等級 D）。避免過度降壓，因為這可能會加重現有的缺血情況或者導致缺血發生，尤其是確診為顱內動脈閉塞、顱外頸動脈或椎動脈閉塞的情況下（等級 D）。所選擇的藥物和給葯途徑應當可以避免血壓的急劇下降（等級 D）。

2. 對於適合溶栓治療的缺血性腦卒中患者，如果其血壓很高（＞185/110 mmHg），則在接受溶栓治療的同時還應進行降壓治療以減少二次顱內出血的風險（等級 B）。

B. 急性腦卒中發生後的血壓管理建議

1. 在腦卒中急性期或 TIA 過後，強烈建議開始給予降壓治療（等級 A）。

2. 在腦卒中急性期過後，推薦將血壓降至目標值＜ 140/90 mmHg（等級 C）。

3. 推薦聯合應用 ACEI 和噻嗪類利尿劑（等級 B）。

4. 對於患有腦卒中的患者，不推薦聯合應用 ACEI 和 ARB（等級 B）。

IX. 合并有左心室肥大的高血壓治療建議

1. 合并有左心室肥大的高血壓患者應進行降壓治療，以降低後續的心血管事件的發生率（等級 C）。

2. 初始降壓治療的選擇可能會受到左心室肥大的影響（等級 D）。初始治療可以使用的降壓藥物包括 ACEI、ARB、長效 CCB 或噻嗪類利尿劑。不應當使用直接動脈血管擴張劑，如米諾地爾或肼苯噠嗪。

X. 合并有非糖尿病腎病的高血壓治療

1. 伴有非糖尿病腎病的高血壓患者，其降壓目標為＜ 140/90 mmHg（等級 B）。

2. 有尿蛋白（尿蛋白＞ 500 mg/24 h，或者蛋白肌酐比值＞ 30 mg/mmol）的慢性腎病的高血壓患者，初次治療應該選 ACEI（等級 A）或 ARB（等級 B）。

3. 噻嗪類利尿劑可作為抗高血壓的輔助治療（等級 D）。容量負荷過重或者慢性腎病患者，袢利尿劑可作為替代用藥（等級 D）。

4. 大多數患者，達到目標降壓水平需要進行聯合用藥。

5. 不推薦聯合使用 ACEI 和 ARB 治療無蛋白尿的腎病患者（等級 B）。

XI. 腎血管疾病相關高血壓的治療建議

1. 由動脈粥樣硬化性 RAS 引起的高血壓首先考慮藥物治療，因為目前的證據表明，腎血管成形術和支架植入術並不優於單獨理想的藥物治療（B 級）。（修訂意見）

2. 對於血流動力學影響明顯的動脈粥樣硬化性 RAS 患者，若出現難治性高血壓、不耐受藥物治療、進行性腎功能下降和急性肺水腫，應考慮腎動脈成形術和支架植入術（D 級）。（修訂意見）

XII. 糖尿病相關高血壓的治療建議

1. 糖尿病患者的血壓水平應維持在 SBP＜130 mmHg（C 級）和 DBP＜80 mmHg（A 級）。如果 SBP 比目標值高 20 mmHg 或者 DBP 比目標值高 10 mmHg，初始治療可以考慮聯合使用 2 種一線藥物（B 級）。然而，如果患者出現 BP 大幅度下降，則可能是藥物不耐受，需要提高警惕（如自主神經病變的老年患者）。

2. 如果患有糖尿病的高血壓患者出現心血管疾病或者腎臟疾病，有微量蛋白尿或者其他心血管疾病危險因素，則推薦使用 ACEI 或者 ARB 作為初始用藥。

3. 對於其他患有糖尿病的高血壓患者，可以考慮 ACEI（A 級），ARB（B 級），二氫吡啶類藥物 CCB（A 級）和氫氯噻嗪類利尿劑（A 級）。

4. 如果標準劑量的單一藥物治療無法達到目標 BP，可以考慮聯用其他種類的抗壓藥物。對於聯用 ACEI 的患者，CCB 類藥物的效果優於氫氯噻嗪類利尿劑（A 級）。

XIII. 患者依從性問題

採用多管齊下的方式使患者堅持服用抗壓藥物（見附表 S12 ）。

XIV. 內分泌相關繼發性高血壓的治療建議

1. 醛固酮增多症和嗜鉻細胞瘤的若干治療意見，分別羅列在附表 S7 和 S8 。

附表：

高血壓怎麼控制看看中國和加拿大高血壓診療指南