升降散的臨床新用

中醫書友會第1018期

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I導讀：升降散乃清代楊栗山所創製，是蒲輔周和趙紹琴兩代大醫都讚譽過的名方。作者運用此方治療內傷或外感之低熱、呃逆、便秘等多種病症，也都獲得了滿意療效。其實中醫書友會之前也發過多篇關於升降散的文章，分別有國醫大師李士懋和路志正老師運用升降散的心得，篇篇精彩，令人讚歎，詳情可在「靈蘭中醫App」中搜索「升降散」。（編輯/張亞娟）

升降散的臨床新用

作者/舒鴻飛

升降散乃清代楊栗山所創製，由僵蠶、蟬蛻、薑黃、大黃組成，功在升清降濁、表裡雙解、寒溫並調。其方雖為溫疫而設，然其應用已超出溫疫範疇。既可治外感火郁，又可治內傷病之升降失調，鬱熱痰阻者。余以此方治療內傷或外感之低熱、呃逆、便秘等多種病症，均獲滿意療效。

內傷低熱

陳某，女，46歲，1999年5月19日初診。訴低熱2年，體溫波動於37-37.3℃之間，自覺陣發性烘熱汗出，一日數次，每次持續數分鐘。伴心情抑鬱，胸悶嘆氣，心煩焦慮，失眠多夢，胸脅及乳房脹痛不適，四肢不溫，口乾而苦，便意頻繁但排出不爽，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈弦細而數，診時體溫37.1℃。此乃肝氣鬱結，久而化火，治擬疏肝理氣，透泄鬱熱，方用升降散加味：僵蠶、柴胡、枳殼、白芍、當歸各10g，蟬衣、薑黃各8g，生大黃、甘草各6g，5劑。5月26日複診，服藥後烘熱感減輕，每天僅1-2次，已無汗出，飲食增加，精神好轉，診時體溫36.8℃，切脈弦細。仍守前方去枳殼，囑服5劑。後作隨訪，諸症消失。

按：患者由情志不遂而致病，肝主疏泄，肝氣鬱結則疏泄失職，氣失條達，故見胸悶嘆氣，乳房脹痛，大便不調等症；郁久化火，內擾心神，故心煩失眠多夢；火鬱氣滯，陽氣不達四末，故四肢不溫；肝氣鬱結，木不疏土，致脾虛不運則納差乏力；熱郁於里，不得外達，則見陣發性烘熱或低熱。諸般見症，皆為肝鬱化火使然，治當疏肝解郁、宣洩鬱火。升降散方中，僵蠶、蟬蛻可使鬱火隨氣機宣暢而得以外透；大黃、薑黃瀉火化瘀，使瘀熱得以從大便下泄；加柴胡、當歸、白芍，寓逍遙散意，疏肝解郁，柔肝理脾，其中柴胡與枳殼配伍，亦有升降調氣之功。諸葯合用，可使郁解氣達，熱透火瀉，邪有出路，使2年之疾收效於10劑。

外感鬱熱

例1：孫某，男，53歲，1997年12月23日診。患者1周前感冒，經治療後惡寒、發熱、頭痛等症雖除，仍覺心煩胸悶，咽干，面部陣發性烘熱，偶爾咳嗽，大便稍結，舌紅苔薄黃，脈浮數。脈症合參，此為餘熱未清，郁伏於里，不得透達。治當清透鬱熱，擬升降散加味，處方：僵蠶8g，蟬蛻、淡豆豉各6g，梔子10g，薑黃、大黃（後下）各5g。27日患者電告，服3劑葯後神清氣爽，諸症已除。

按：外感後表證已除，唯見火郁證，大劑苦寒似為不妥，單用梔、豉又嫌藥力不足，此時治療，唯升降散頗為合拍。方中僵蠶、蟬蛻使鬱熱隨氣機宣暢得以外透，大黃、薑黃為瀉火化瘀使鬱熱從大便而泄，故其治療火郁，既有升之、散之、揚之之意，又有表裡分消之妙。因胸悶心煩，故合梔子豉湯，以增強本方宣透胸膈鬱熱之功。

例2：徐某，女，46歲，2001年6月21日初診。患者數天前感冒，雖不再咳嗽、流清涕，然低熱（37.3℃）不除，全身乏力，自覺頸部強痛不適，左耳疼痛，口乾苦不欲飲水。服消炎藥3天，上症仍在。舌紅苔薄黃，脈浮稍數。此為外感鬱熱不除之故，擬升降散加減：蟬衣、大黃各6g，薑黃、白僵蠶、柴胡、黃芩、葛根各10g，仙鶴草15g。服藥3劑，諸症消失。

按：外感後表證已除，但鬱熱仍在，故發低熱，口乾苦，提示少陽之邪仍存。外邪內閉少陽，清竅鬱閉，不通則痛，故耳痛；苔薄黃，脈浮數，此乃鬱熱之徵。對鬱熱之證，若用大劑苦寒清熱則不妥；單憑低熱、口乾苦而用小柴胡湯亦嫌藥力不足。方取升降散升清降濁，透達鬱熱，清之透之，藥力相當；配柴胡、黃芩和解少陽以開耳之鬱閉，通達清竅；加葛根以除頸部強痛；取仙鶴草以代党參則有小柴胡湯意，既能扶正，又無党參壅滯氣機之弊。

以上2則，同為外感後鬱熱，但表現不一。其區別在於例1診時測體溫不高，僅表現出陣發性面部烘熱感，例2則體溫升高。因同為鬱熱故其治療均為以升降散為主，升清降濁，既透達鬱熱於外，又瀉火化瘀於下。其不同之處則在於例1之鬱熱偏於胸膈而胸悶，故合梔子豉湯，宣透胸膈鬱熱；例2則已涉及少陽，且有全身乏力之氣虛表現，故合小柴胡湯，以仙鶴草代党參。

失眠

汪某，女，60歲，2000年2月20日初診。患者失眠已1周，訴食羊肉後隨即洗熱水澡，當晚即失眠，伴心煩，天亮前出汗，口苦而干，飲食無味，大便秘結。視其舌紅苔黃，脈之沉弦而數。曾服夜寧糖漿和安定無效。脈症合參，此乃肝膽鬱火而致，擬升降散加味：大黃、白僵蠶、薑黃、生梔子、淡豆豉各10g，蟬衣6g，酸棗仁30g，3劑。2月28日複診，訴葯後每晚能睡6-7小時，飲食增加，大便通暢。守方再進3劑，經隨訪，此後睡眠正常。

按：患者既往心煩抑鬱，肝鬱明矣。今食溫補之羊肉，使鬱熱更甚。心藏神，肝藏魂，鬱熱內擾，使心肝失於所藏，神魂不安，故心煩失眠。口苦而干，大便秘結，舌紅苔黃，均為鬱熱之證。脈弦數為肝經鬱熱使然。治當瀉肝膽鬱火，用升降散加味。方中僵蠶、蟬衣升散透達，使瘀熱隨氣機宣暢得以外散；大黃、薑黃瀉火化瘀，使瘀熱從大便而泄，瘀熱得以宣洩，心能藏神，肝能藏魂，失眠自愈。加梔子、豆豉清熱除煩，加酸棗仁養心安神。

呃逆

陳某，男，64歲，1998年5月24日就診。患者呃逆2周，經某醫用芍藥甘草湯加味和谷維素、阿托品治療無效。現呃逆數分鐘一發，發則呃逆連聲，持續數分鐘至十餘分鐘，呃聲低怯無力，有時睡中亦因呃逆醒來，有時因呃逆而徹夜不眠，疲憊不堪，極為痛苦。伴飲食減少，胃脘痞塞，心煩急躁，胸悶不適，目眶凹陷，肌膚燥澀，大便秘結，三五日一行，舌紅苔薄黃，脈弦細而數。四診合參，此乃氣陰虧虛，升降失常，治擬升降散合芍藥甘草湯加味：僵蠶、薑黃、麥冬、生地、大黃、党參、甘草各10g，蟬蛻6g，白芍50g，威靈仙、酸棗仁各25g，3劑，並囑患者多參加文娛活動，以分散注意力。患者服1劑當天呃逆稍減，夜能入睡數小時，第2劑後呃逆大減，僅偶發數次，是夜酣睡達旦，第3劑後未再呃逆。隨訪至今未發。

按：患者1994年初發時，呃逆達半月之久，余以芍藥甘草湯加味1劑，酣睡一夜，第2天後未再發作。本次複發時某醫亦用芍藥甘草湯3劑，竟無寸效。西醫學認為，呃逆是膈肌痙攣所致。藥理研究表明，芍藥甘草湯可緩解肌肉痙攣，故對本病可謂是治本之方。本例上見呃逆等胃氣上逆之象，中有胃脘痞塞等升降失調而氣機壅塞於中之證，下見大便秘結等濁氣不降之候，升降失調，顯而易見。目眶凹陷，肌膚燥澀，大便秘結，且見神疲倦怠納差，舌紅脈細數，氣陰虧虛明矣。《吳醫匯講》謂：「治脾胃之法，莫精於升降」，故以升降散為主復其升降，加党參、麥冬、生地益氣養陰，加酸棗仁養肝安神，用芍藥甘草湯和威靈仙解痙。清升濁降，氣充陰復，痙攣得止，呃逆自除。

便秘

唐某，女，34歲，1999年3月31日初診。患者便秘已10年，經養血、潤腸、通腑等治療，收效甚微。訴大便乾結，每三五日或十餘日一行，臨廁每每達半小時至一小時之久，努掙得面紅目赤，方解下羊屎狀大便3-5枚，腹不脹滿，亦不矢氣。伴頭昏，易感冒咽痛，時時「上火」。隆冬嚴寒，衣著單薄，有時仍覺燥熱或面部陣發性烘熱感，然手足不溫。綜合四診，此乃邪熱內郁，升降失常，擬升降散加味：僵蠶、大黃、薑黃、蟬衣各6g，白芍30g，牛蒡子10g。4月8日複診，訴服藥期間大便通暢。仍守原方，改隔日1劑，如大便通暢，再改為每隔2日或3日1劑，逐漸停葯。經如此治療後大便正常。

按：本例便秘由火郁於內，升降失常所致。火熱之性炎上，火郁於內，不得發越，沖逆於上，故咽痛，時時「上火」，陣發性烘熱；鬱火上擾清宮，故頭昏；火郁於內，灼液傷津，腸道失潤，故便秘而腹無所苦；火熱內郁，陽氣不達四末則手足不溫，乃熱厥之謂也。升降散方中僵蠶、蟬衣能透達鬱熱於外，大黃、薑黃瀉火化瘀於下，鬱火得去，傷津耗液之因得除，腸道得潤，便秘自除。加牛蒡子者，一則因其性能降，助升降散升清降濁，以恢復氣機之升降；二則其性滑利，能通大便；三則其味辛苦，能散鬱熱，有治本澄源之妙。加芍藥可滋陰增液，潤腸通便。諸葯合用，宣洩鬱熱，升清降濁，滋陰潤腸，故對熱郁液虧之便秘有較好療效。余以此法治療多例習慣性便秘，均可於平淡中見功。

咽喉炎

陳某，男，42歲，1997年7月22日初診。因咽痛經五官科診為咽喉炎，曾服利君沙、華素片，並以慶大黴素、地塞米松霧化治療1周，仍咽喉疼痛，自覺咽中有物，吞之不下，吐之不出，咽干而不欲多飲，胸悶不適，大便已3日未行，小便色黃量少，舌紅，脈弦數有力。此乃痰熱郁阻咽喉，氣機失於升降，治以清熱化瘀，升清降濁，以升降散加味。處方：僵蠶、蟬衣各6g，薑黃、桔梗、川貝母、甘草各10g，玄參15g，生大黃（開水浸泡）5g。3劑後疼痛減輕，效不更方，守方加減10餘劑而愈。

按：咽喉為肺胃之門戶，氣機升降之通道，患者素患咽喉炎之疾，肺胃邪熱久郁，外邪襲表，結於咽喉，鬱火灼津，咽喉失養則痛；灼津成痰，痰氣交阻，阻礙升降，故自覺咽中有物。方用升降散宣散上焦鬱熱，瀉火祛痰通下，以復其升降之功；加川貝母以助僵蠶化痰；加玄參滋肺胃陰津以濡養咽喉；加桔梗、甘草宣肺化痰，開結利咽。諸葯合用，清升濁降，熱去痰除，氣機通暢，咽喉得養，諸症自愈。

失聲

董某，男，45歲，2000年9月9日初診。訴感冒後發熱惡寒雖解，但語聲嘶啞，有時不能言，咽喉乾燥而痛，伴腹脹，大便秘結難解，量少，雖用麻仁丸、六神丸等葯，然上症仍無改善。視其舌苔薄黃，切脈浮數。此乃鬱熱為患之故，擬升降散透達鬱熱：白僵蠶、大黃、桑白皮、薑黃、玄參、胖大海各10g，蟬衣6g。9月15日複診，訴服前葯5劑，聲嘶已除，大便已不結，但量少，腹時脹。守方去胖大海和桑白皮，3劑而愈。

按：患者感冒後風熱毒邪入內，與肺胃鬱熱結於咽喉會厭，會厭為聲音之門戶，今外邪侵犯，鬱火灼津，上熏會厭，致會厭失於濡潤滋養，加之痰火鬱結，肺金失鳴而聲音嘶啞，咽喉干痛。此乃邪熱郁於上之徵。鬱熱內擾，氣機不通，故腹脹、大便秘結，為邪熱郁於下之象。故其病機為邪熱內郁，升降失調。治當透達鬱熱，調和升降，佐以宣通肺竅、化痰散結，方用升降散加味。方中僵蠶疏散風熱、清利咽喉；蟬衣祛風散結；薑黃化痰通絡；大黃清泄鬱熱於下；玄參滋肺胃之陰津，以滋養咽喉，且能散結；桑白皮清肺熱，胖大海清肺潤喉以開音，兩葯相配，上清肺熱。諸葯合用，功可疏風清熱、宣肺透邪、化瘀散結、滋養咽喉，故能獲速效。

牙齦痛

黃某，女，42歲，2001年6月14日初診。訴上部牙齦痛，進冷物加劇，伴左側面部疼痛，鼻出熱氣，睡眠不安，脈沉而數，苔黃滑。曾服用牙周寧和黃連上清丸等無效，繼用甲硝唑3天諸症仍不除。擬升降散加味：白僵蠶、大黃、薑黃各10g，蟬衣6g，玄參、桑白皮各15g，3劑。6月21日複診：牙齦和面部疼痛消失，睡眠好轉，鼻中熱感減輕。視其舌苔薄黃，此乃餘熱未盡，守方再進3劑而安。

按：上部牙齦屬足陽明胃經。鬱熱蓄於胃腑，循經上炎，致牙齦氣血壅滯不通而生疼痛，冷則使氣血更加壅滯而疼痛加劇。肺胃之氣同降，胃熱上炎致肺熱亦上循清竅而出，故鼻出熱氣。苔黃滑，脈沉數為鬱熱之徵。治當清透陽明鬱熱，方用升降散為主，加桑白皮和玄參清肺胃之熱，鬱熱得清，牙齦疼痛自止。

皮膚瘙癢症

樊某，女，68歲，1997年5月27日初診。左下肢黯紅色瘀塊伴瘙癢已半年。診見下肢粟米大小黯紅色丘疹，陣發性瘙癢，受熱更甚，心煩，夜寐不安，大便雖如羊屎，然頗通暢。舌黯紅無苔，脈細澀。脈症合參，乃瘀熱為患，治以活血祛瘀泄熱，擬升降散加味，處方：僵蠶、蟬衣各6g，大黃、牡丹皮、赤芍、薑黃各10g。2劑後瘙癢大減，大便已成條狀，丘疹及瘀塊消退過半。效不更方，又服3劑後瘀塊已退，但受熱後仍皮膚灼熱瘙癢。守方加生地30g。5劑葯後，痒疹全消，至今未發。

按：本例皮膚瘙癢症，服抗過敏葯無效。脈症合參，乃血熱瘀滯使然。瘀熱由里達表，郁於肌表血絡而成疹；血瘀肌膚，則外現瘀塊；心主血，主神明，瘀熱內擾心神，故心煩，夜寐不安；雖熱耗津液，然血性濡潤，故大便雖硬而反易。升降散中僵蠶、蟬蛻透達鬱熱於外，大黃、薑黃瀉火化瘀於下；因血熱瘀滯日久，故加丹皮、赤芍涼血化瘀。三診時重用生地黃涼血，熱透瘀去，則疹消癢退。

過敏性皮炎

柯某，男，14歲，1999年5月8日初診。感冒（用藥不詳）後出現紅色丘疹伴瘙癢月余，疑為過敏性皮炎，經用西藥治療無效。胸背部仍見散在性紅色小丘疹，瘙癢，尤以夜甚，伴胸悶、心煩、夜間囈語連連，自覺面部陣發性烘熱，便秘，尿黃。視其顴紅如妝，舌紅苔薄黃，切脈細數。測體溫正常。綜合四診，此乃外感後鬱熱不除之故，當清透鬱熱，方用升降散加味：白僵蠶、薑黃、豆豉各6g，梔子、酸棗仁各10g，蟬蛻、生大黃各4g。5月14日複診，葯後胸悶及烘熱感明顯減輕，紅疹已較前減少，兩顴紅色已較前為淡，仍有陣發性瘙癢，服藥期間大便每日5-6次。效不更方，減大黃為2g，加地膚子12g。6月7日複診，兩顴不紅，胸背部紅疹消失，身已不癢。

按：外感後鬱熱不除，發越於上，故見顴紅如妝；熱鬱氣機則胸悶；熱擾心神則心煩、夜寐不安；熱郁肌膚則瘙癢；瘀熱郁於肌膚血絡則現紅疹；熱欲外達，故覺陣發性烘熱。諸症皆由瘀熱使然。此時單用大劑苦寒要不妥，梔豉輕劑又嫌藥力不足，又因瘀熱合邪，故非單純清熱之劑所能奏效，唯升降散較為合拍。方中僵蠶、蟬蛻可使瘀熱隨氣機宣暢得以外散；大黃、薑黃瀉火化瘀，使瘀熱從大便而泄，故其治療瘀熱，功在升降。方中大黃僅用4g，葯後大便次數增多，乃瘀熱下趨，邪尋出路之徵。因胸悶心煩，故合梔豉湯，以增強宣透鬱熱之力。因夜卧不安，故加酸棗仁養心安神。二診加地膚子，一則能通利小便，導濕熱於下，與大黃合用，有使瘀熱從二便分消之妙；二則《名醫別錄》謂其「去皮膚中熱氣」，祛風清熱止癢，善治皮膚瘙癢。月余之疾收效於數劑之間，全仗本方透泄鬱熱之功。

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