按項目付費是看病貴的致命傷

今天給我們上課的是著名的哈佛大學衛生政策與管理系教授蕭慶倫（WilliamHsiao）教授，他不僅在美國衛生政策的制定和美國醫療體系建設方面有舉足輕重的作用，對中國包括台灣、香港的公共衛生和醫療狀況也進行了很多研究，他領導他的團隊和他的學生作出了非常卓越的貢獻。由於這些貢獻，他獲得了K.T.Li經濟學教授職位。

今天的課程是談《衛生體系改革的過程》，他解釋了什麼是「衛生體系」。他認為，衛生體系改革是一個循環反覆的過程，並且講了在這個過程中我們應該注意什麼關鍵環節，中國衛生體系改革需要注意什麼問題。

大家都知道，當前中國醫療體制最主要的是要解決大多數人無法負擔醫療費用的問題。按照蕭慶倫的診斷方法，這是因為政府長期以來在注重經濟建設的時候，忽視了衛生體系的建設。尤其在上世紀80年代後，一般認為政府已經沒有經費支持醫療系統。這是事實，但和其他國家不同的是，其他國家讓醫療進入有調控的市場。按照蕭教授的說法，中國錯誤地將醫療推向缺乏足夠調控的市場。蕭教授認為，「只給政策不給錢」就是讓醫院沒有得到調控甚至沒有倫理約束地從藥品、新技術中賺錢。在2007年一次採訪中，他對中國醫療現狀用了一句很出名的話來形容：醫療資本主義。至於大家如何理解，我這裡就不多重複，有興趣者可以搜索《關於中國醫療衛生體制的現存問題與改革措施》這篇文章。

目前我們認為看病貴是人民群眾反映最大、最主要的問題，其實原因很多。為了便於分析和便於大家的理解，我們可以從三級醫院看病難的原因分析來理解「醫療資本主義」的概念。在三級醫院看病貴，主要是民眾對三級醫院醫療需求過多（小病和康復都在三級醫院等）和三級醫院醫療服務供給不足（門急診人滿為患，病床緊張等）。而三級醫院醫療服務供給不足的原因是技術使用不適當和資源使用不適當。

我們經常在抱怨我們的衛生改革缺乏工具，確實也是這樣。我們政策的制定，比如我們醫療體制改革方案的制定，為什麼遲遲不能出台，可能在政策分析與設計方面存在「誤區」，比如：單純從某個理念出發，單純從某個利益集團的角度看問題，過度或者拒絕吸取國際經驗，手段與目的模糊不清。同時，我們的政策一旦制定了，就會一成不變。其實政策也有它的周期性，尤其在我們的政策目標很不完善和很不確定的情況下，要在政策執行的過程中去發現問題，尤其是績效問題，這就需要我們有一個診斷流程。如圖所描繪的《支付制度與籌資途徑對看病貴與難的影響》的診斷樹，循證「追根溯源」，我們可以從績效問題開始，尋找其原因及原因的原因，重點關注政策可以改變的原因。通過這種流程的診斷，你可以發現：產生問題的每一分支都有一個以上的原因, 原因可能有一個以上的政策措施產生作用（如圖所示）。正如蕭教授指出的一樣，在看病問題上，按項目付費的付費制度是罪魁禍首。

我們也可以從為什麼三級醫院醫療需求過多去建立「診斷樹」。醫生誘導是根本原因，按項目付費是致命傷！有資料表明，我國與不同體制的國家都存在過度檢查的現象。北京某三甲醫院吸引來自全國各地的患者，其他不說，昂貴儀器使用率是美國的8倍，是倫敦的6倍；闌尾住院天數是他們的2.5倍。如果按照蕭教授的科研結論，中國並不缺乏病床和醫生，相反卻是在中國的城市擁有太多的醫院和醫生，甚至在大多數小縣城有更多病床。所以，中國的問題不是缺乏醫生、病床或技術，而是好的專家。中國有太多的缺乏良好培訓的普通醫生，他們不知道如何作出正確的診斷或給予患者適當的治療。因此，中國缺乏高質量的醫生，特別是專家。如今疾病譜已經改變，癌症成了常見病，而以前不是。高血壓、心臟病也是如此，可是卻沒有必需的心臟病專家等。在中國，一方面是過剩，另一方面是短缺。值得注意的是，請不要混淆認為中國只有一個問題，要麼醫生、病床過剩，要麼過少！實際情況比這複雜得多。他說中國沒有適當地調控，並不是說中國需要更多的調控，比如中國就不應該錯誤地控制藥品價格。

調控的關節點就是調控付費機制。中國不應該執行按服務收費，在這種機制下開的葯越多，獲利越多。這就是醫生開大處方的原因。中國需要一個大的整改，而不是在邊邊角角修修補補。我擔心的是中國如果不進行大的整改，就算把大量的錢投入醫療系統，也沒有變成對人民服務。這就是中國面臨的困難。當然，蕭教授提出的問題遠遠不止這麼多，諸如如何調動醫生的積極性積极參与變革。目前美國改革所面臨的問題中國也存在！在美國，藥物公司、大多數醫生、醫院都不想有任何變化，他們只喜歡看到更多錢流入醫療系統。

但是，由於制度上的缺陷，在中國，醫生的正式工資確實很低。蕭教授認為，中國的醫生本來應該得到更多的報酬。但現在有了紅包，中國醫生報酬很不錯，不過這是錯誤的謀生途徑。很多正直的醫生都走上了這條路，說句不好聽的話，這叫「逼良為娼」，醫生被迫不合法地收取紅包。

（本文僅僅是在哈佛的學習心得，不可能詳細和全面地理解和論述一個專題，請讀者切勿斷章取義。）

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