院長當心，住院醫師規培基地「年審」來了！

健康 07-08

導讀：如果說住陪制度的價值在於為基層培養人才，那麼對政策的制定者而言，能否實現這一目標才是一場真正的考驗。

作者：張凌

6月28日，河北滄州。這天早上烏雲蔽日，一場大雨將至，氣壓低得讓人感到透不過氣來。

作為一家有3500張床位的滄州市中心醫院院長、黨委書記溫秀玲略感緊張，她特意選了一套正裝紅裙。因為今天溫秀玲和她的團隊將接受一次嚴格的考試——來自中國醫師協會的住院醫師規範化培訓基地（以下簡稱「住培基地」）評審專家組將對這家百年老院的住培工作情況進行評估，並現場給出評估結論。

4天前，溫秀玲接到河北省衛計委通知：滄州市中心醫院成為國家衛計委2015年住培基地試評估的第一站，而這標誌著國家衛計委對住培基地的「年審」正式啟動。

基地要為社會培養好醫生

「為社會培養優秀的醫生，是公立醫院必須要承擔的社會責任。」河北省評審專家組組長吳少林現在的職務是廣東省醫師協會常務副會長，而此前他做了近二十年的廣東省衛生廳科教處處長。吳少林坦言，現在全國500多家基地醫院雖然水平或有差異，但全國最好的醫院基本已囊括其中。

「申請住培基地，院長們總歸不虧的。」吳少林給記者算了一筆賬。2013年國家推出住培制度之前，各地各級醫院實際上一直在做本單位的住院醫生培訓，差別在於培訓的水平不一。2013年開始，中央財政對每個培訓基地一次性給予500萬元的補助，用於購置培訓設備，同時對每個住培醫生髮放3萬元補助。「你做的還是原本要做的工作，現在還得到了國家的財政補貼。」吳少林犀利地指出為什麼院長們對申請住培基地趨之若鶩，因為「一旦成為基地醫院，你就有了挑選優秀青年醫生的首選權。這是核心的利益環節。」在他看來，這些年來醫院過度市場化不僅導致基層缺乏好醫生，大醫院同樣缺少好醫生。

然而，吳少林指出，現在基地醫院招生是存在問題的：本單位住培醫生多於外單位，社會生所佔比例則更低。為什麼出現這一問題？吳少林直言，根本原因在於醫療體制的頂層設計出了問題。政府在醫療體制中應承擔哪些職能並不清晰，而住培制度是這個大框架下的諸多環節中的一個組成部分，實現住培制度設計的初衷之難不言而喻。

「歷經多年才建立起來的住培制度不容有閃失，這是我們邁出的第一步。所以，嚴把基地的培訓質量，嚴查各地對政策的落實情況，保護已經取得的成果。」吳少林說。

院長當心，住院醫師規培基地「年審」來了！

評估組專家們在河北省人民醫院的圖書館

一次以問題為導向的評估

「嚴、准、細、狠、廉」，是中國醫師協會給評審專家組提出的要求。中國醫師協會會長張雁靈說：「能否建成一支人民滿意的醫師隊伍，是醫改成敗的關鍵。實現這一目標的基礎是抓好住院醫師規範化培訓，而抓好住培工作的關鍵則在基地的建設。所以，做好基地評估是推動基地建設的重要手段。」

吳少林把這次評審要求總結為兩個關鍵詞：評質量、看落實，暨培訓質量過不過關，政策落實到不到位。在11頁的評審手冊中，一、二、三級指標清晰地列出了從政策制度、經費保障、組織管理和工作落實四大項目，並對資金、住培生待遇保障、緊缺專業招生等項目加星號作為重點評估內容。國家衛計委科教司相關負責人告訴醫學界記者，「評估不是目的，目的是以評促建，加強基地的培訓質量。所以今年的工作重心是抓落實，是以問題為導向的全面評估和考察，也是發現問題為下一步工作做好準備。」

北京大學第一醫院副院長李海潮是管理組的評估專家。在北大醫院多年的教學工作，讓他對住培管理感受深刻。「從這次的評估來看，基地醫院要做好住培工作的內涵建設。」李海潮指出，第一是培訓目標要明確，第二是以能力培養為導向的培養，第三是提高師資隊伍即帶教老師的專項能力，尤其是教學能力的提升。

要讓住培醫生能夠成長，要給他們實踐的機會。這是河北評估組專家們發現的共性問題。「雖然現在的醫患矛盾多發，但是如果住培醫生不親手實踐，以後怎麼能夠獨當一面呢？」李海潮表示，住培是培養一個有勝任能力的醫生，而臨床醫學教育是培養一名合格的醫學生，這是兩個培養目標的最大區別。

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住培工作是否落實還需審核文件

住培醫生的煩惱

28歲的紀醫生（化名）是以社會人身份參加住培的。此前他是一名科研型碩士，也就是所謂的科碩。儘管成績優秀，但是畢業時的他仍然面臨著找不到理想的工作。

「我也考慮過轉行。」紀醫生告訴記者，但是已經拿到碩士文憑的他實在不願「半途而廢」。科碩沒前途，2014年國家推出的住培制度讓紀醫生看到了一線希望。通過考試後，紀醫生以社會人的身份進入河北省人民醫院參加培訓。「我想當一名外科醫生。我想多學，學到真本領。」不久前紀醫生收到了患者送來的感謝錦旗，這讓他感到非常自豪。

「現在面臨的最大問題就是薪酬低，沒有五險一金，每個月只能拿到國家2000元補助。好在省醫給我們提供了免費住宿。但說實話，我們與單位人干一樣的活，這挺影響我們的積極性。」在與評審專家的座談中，紀醫生說出了心裡的煩惱。而這也是外單位的住培醫生張小潔（化名）的苦惱。「我們單位發放基本工資，但是交完五險一金，拿到手的不到千元。」相比之下，河北省人民醫院本單位住培醫生除每月有國家2000元補助外還有五千多元的績效獎金。同工不同酬，是外單位委託和社會人身份住培醫生們不得不接受的現實。

「嚴格來講，所有住培醫生都應該統一，不能搞幾等公民，要一視同仁。」吳少林說。針對住培醫生提出的問題，專家們在評審結論中給出明確意見：保障住培醫生待遇，不僅要落實國家政策，還要儘可能地解決社保等現實問題。

河北省是全國少數財政零補貼的省份。河北省衛計委科教處相關負責人表示，雖然河北省開展住培工作時間較晚，但是通過狠抓落實，在基地建設和培訓質量上做了大量工作，並多次向省主管領導彙報，努力爭取保障經費，「今年我們力爭實現突破，落編、落崗、上保險」。但同時，該負責人也提出不少住培醫生出現違約的一大問題。「孩子們很現實的，一邊培訓拿著補助，一邊準備著考研，不能安心臨床工作。去年我們省就有不少違約的學員。可是孩子們考上碩士、博士了，能不讓他們去上學嗎？」

完善制度政府面臨大考

5+3的住培制度是國際上通行的醫生培養體系，符合醫生培養規律和成長曲線。無論是歐洲的英法德，還是美國、加拿大，亦或是我們的近鄰日本、韓國，醫院的簽約醫生都是從各個培訓基地走出來的。中日友好醫院院長王辰在接受醫學界採訪時表示，醫生是精英教育，是終身學習的職業。吳少林對此表示認同，這一職業的特點是高科技、高風險，成長周期長，故應是高回報的職業，「政府、社會、醫院要營造醫生是體面的職業，讓醫生得到體面的個人收入和體面的社會地位，這是做好住培的基礎。否則沒人學醫或沒有優秀的人才學醫，再好的住培制度也培養不出好醫生！」

國家衛計委相關負責人告訴醫學界，為保證住培質量，下一步重點是增補基地。根據專家委員會建議，全國大概需要建立約一千家培訓基地。據介紹，這項工作計劃從2016-2020年逐步開展，2016年和2017年兩年間集中增補一定數量的基地，逐步過渡到1000家左右的數量，以更適應住培工作的需要，保證培訓效果。

「我們必須看到基地醫院的院長們都非常重視住培這項工作，這是主流。」吳少林表示，評審是要幫助基地完善和促進，保證基地醫院培養出一批又一批的合格人才。但是，當前大醫院對人才的虹吸十分嚴重，培養好的人才能不能到基層去？這是專家們的擔憂。

「住培制度設計的初衷是為基層培養人才，現在並沒有達到政策的初衷。」吳少林說：「住培制度能否真正為基層培養人才，是確保這項制度能否健康發展的很關鍵的問題。而這對政策制定者來說，是一個嚴峻考驗。」

附解讀——

國家衛計委：動態管理將成為住培基地評估「新常態」

今年5月國家衛計委發布了住培基地評估標準等相關細則，這些評估標準與既往有何不同？國家對住培工作的著力點是什麼？國家衛計委科教司相關負責人接受了《醫學界》專訪，就今年的評估要求做了詳盡解讀。

以評促建重在政策落實

醫學界：今年的評估重點是什麼？如何理解評估標準？

國家衛計委：今年的評估標準和以往的體系最大的區別在於，在新的指標體系中，內容的更新條目達到50%。其中，院長負責制被明確納入考評指標之中。為什麼這樣做？這是因為國家衛計委當前住培工作的著力點就是如何能讓各省基地落實政策，保證住培質量。

在這兩年中，無論是最初提出的過渡期原則，還是要求各地儘早啟動、加快推動，我們不斷調整要求，但唯一不變的原則是確保住培質量。不搞形式主義，要讓住陪醫生們踏踏實實按照培養目標走一遭。

基地醫院的院長們，是一把手，是保證住培質量的最直接的責任人。在新的評估體系中，對基地一把手的責任非常明確，承擔主體責任。實際上，基地醫院的住培質量管理中，僅有教學管理人員的負責人是不夠的。所以在新的評估指標中，對院長、分管院長、主管住培工作的部門負責人以及專門的職能管理人員都有十分具體的評估要求，並且佔有較高的分值。

財政投入：省級問責制

醫學界：在評估標準中，專門有關於省級衛生主管部門的評估指標，能否做一解讀？

國家衛計委：在今年的評估中，專門設置了對省級衛生主管部門的考核指標。從是否有管理辦法到年度計劃乃至中長期計劃，從人事管理等配套政策到經費保證措施的落實，從是否成立住培領導小組到緊缺專業的招收，都做出了嚴格要求。

在這些考評指標中，對經費保障是重頭。其中，中央財政經費使用、地方省級財政經費保障機制的評估總分值達到25分，佔總體工作評估的25%，是硬指標，具有非常強的導向性。」

目前全國大部分省市財政有投入，但在支持的力度上有差別。同時，國家不但要求各地財政對培訓基地有補助，而且要對培訓基地的建設給予支持；對於省級監管、結業考核等工作也要投入專項經費。

去年在重慶召開的住培工作會議上李斌主任重申強化基地動態管理，實行嚴格的退出機制。2015年有4個專業基地被亮「紅牌」，撤銷基地資格；2個培訓基地和12個專業基地被亮「黃牌」，責令限期整改。今年，各省衛計委高度重視基地的監管，如河南、遼寧、安徽等省的衛計委相繼開展先期督導評估，把工作做在前面。

國家對省級財政配套工作也提出要求。2016年2月在全國衛生計生科教工作會議上，我們通報了9個省級財政未配套，截止2016年6月，新配套的省有陝西、湖北、江西、貴州、山西。

規培補助：及時到位

醫學界：待遇問題一直備受關注，那麼在這方面國家政策有何要求呢？

國家衛計委：新的評估指標對規陪醫生的待遇問題作出明確的要求。國家要求各地堅決按照7部門的要求落實政策，即按照同等條件的待遇對住培醫生予以補助。

抓好住培質量和住培生待遇問題，就是抓住了住培工作的「牛鼻子」。如何做到讓培訓對象、潛在培訓對象感興趣、放心，願意積極參培、刻苦學習；如何做到讓送培單位羨慕、放心，願意積極送培並承擔相應責任；如何做到讓培訓基地有積極性，帶教老師臨床帶教中一視同仁，在學員待遇上同工同酬，在教學組織中不斷創新……這些既是壓力也是挑戰。

國家對住培制度建設投入巨大，今年在培單位和社會人20萬人、60億的資金。在當前國家經濟下行壓力如此之大的情況下，拿出這麼多錢，我們要守住住培質量的生命線。

緊缺人才培養：加分考核項

醫學界：我們注意到評審標準中有加分項，如何理解加分項的意義？

國家衛計委：急需緊缺人才的培養是一項艱巨的任務，但要按照國家要求必須落實。今年計劃招收1萬全科規培生，但是目前只招收到8000人左右。因為全科、兒科、精神科這些崗位的吸引力弱於其他專業，所以大家都不願意去。

從某個角度來看是城鄉二元化結構所致的這幾門學科的待遇低、風險大、職業發展空間不好有關。解決問題的根本是提高崗位吸引力。這次考評工作把緊缺專業和對口支援納入加分項指標。

國家關注薄弱短板的地區，像西藏、新疆、革命老區、民族地區，是資源的窪地，住培工作的基礎較差。但考慮到全國的均衡性，也在這些地區在不降低標準的要求下設立基地。這是權衡多方面的維度、基於現實的選擇。

(本文為醫學界微信號原創文章，轉載須經授權並標清作者和來源。)

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