揭秘精準醫學：避免更多有出生缺陷的嬰兒出生

新華社北京8月10日電(記者王敏、李亞紅、肖思思)精準醫學距離百姓有多遠？會給人們的生老病死帶來怎樣的變化？

在國家衛計委、科技部等部委推薦下，近日新華社記者走進北京大學第三醫院、中日友好醫院、廣東省婦幼保健院發現，在一些臨床醫院，以基因組學為基礎的精準醫學已經悄悄生長……

加快應用：「避免更多有出生缺陷的嬰兒出生」

「精準醫學讓選擇變得如此簡單！未來一切皆有可能！」會議室里，幻燈片上北京大學第三醫院院長喬傑的這句話讓人印象深刻。

喬傑的自信，來自於近年來基因科技尤其是測序技術的飛速發展，人類對生命天書的解讀越來越深入，更來自於團隊的科學實踐。

北醫三院生殖醫學中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上最大的輔助生殖技術治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續兩年超過50萬人次。

「現在對生命的認知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因層面提前介入。」她說，「只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學診斷，進行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結構、數目，分析胚胎是否有遺傳物質異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞。」

有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點的健康孩子。夫婦倆在北醫三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子於2014年9月出生。

迄今為止，北醫三院共完成染色體疾病或胚胎遺傳學篩查1504例，已移植1141例，分娩302例，持續妊娠104例。近兩年來，利用高通量測序技術為39例患者完成胚胎染色體分析，已經移植19例，分娩4例，持續妊娠10例。團隊進一步利用自行開發的基於高通量測序的MARSALA(非整倍體測序與連鎖分析)技術為41例病人完成了胚胎單基因遺傳疾病診斷,實施移植手術15例，5例成功分娩，8例還在妊娠中。

喬傑團隊與北京大學謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細胞測序上走在了世界前列。

「這個成果的創新點是通過分析患者的胚胎細胞，在單細胞水平上進行高通量測序，即可檢測致病基因突變位點和全基因組範圍染色體異常。」喬傑說。

我國每年有約90萬個出生缺陷新生兒，不孕不育患者更是難以計數。

「生育障礙影響我國數千萬對夫婦，傳統輔助生殖技術已經不能滿足需求。」喬傑呼籲，應該加快精準醫學在婦產科應用步伐，避免更多有出生缺陷的嬰兒出生。「要知道，避免一個出生缺陷孩子，就可以減輕社會負擔100萬元。」

「精準醫學在路上，過去只有少數科室在用，隨著技術提高、成本降低，從婦產科、腫瘤科到眼科、神經科等，用的科室越來越多。為進一步提高臨床醫療的精準度，醫院更是在2014年成立了分子診斷中心。」喬傑說，精準醫學發展要有新技術，這就需要對基礎醫學研究增加投入，還要將相關基因檢測納入醫保。

精準用藥：「這就是我們的差距」

別嘌醇片是一種治療高尿酸血症的常用藥。

和其他醫院不同，在中日友好醫院中醫風濕病科，醫生如果給病人開這種葯，電腦系統會自動彈出提示：該藥品藥效和安全與患者基因多態性相關，建議進行基因檢測。

中日友好醫院科研處處長、皮膚性病科主任崔勇說，這就是精準醫學在中日友好醫院臨床的一個應用。「別嘌醇片是一種降低尿酸的葯，如果攜帶一種特定基因的人服用，容易發生重度皮炎，死亡率也比較高，醫生就會建議患者進行基因檢測。」

記者在醫院門診了解到，一些患者對基因檢測與用藥安全之間的關係不太清楚，有些患者因為檢測需要一定費用、且基本沒有納入醫保不願意做。

中日友好醫院院長王辰院士說，在醫院1000多種葯里，有110多種可實現精準用藥，涉及腫瘤、心血管病等科室。

皮膚性病科有幾種重症疾病，如系統性紅斑狼瘡、重症葯疹、天皰瘡等，往往需要長期大劑量用糖皮質激素，患者需監測並防止精神異常、感染、股骨頭壞死等。

「目前，精準醫學證據顯示，如果用藥前就檢測患者個體基因組信息，就可能避免某些特有不良反應的發生，如股骨頭壞死。」崔勇說。

在發達國家，有些藥物在使用前必須知道患者基因信息；另一些藥物，建議參照患者基因特徵使用，以獲得更好療效。

據介紹，目前美國藥物遺傳學和藥物基因組學知識庫收錄的199種個體化藥物中，美國食品藥品管理局已將171種藥物相關基因信息標註在說明書上，歐洲藥品管理局標註了89種。

「199種個體化藥物中有116種已在國內上市，但是除了十幾種靶向藥物外，目前只有『卡馬西平』這種葯明確需要用基因信息指導使用。這就是我們的差距。」王辰說。

為促進藥物基因組學的應用，中日友好醫院聯合全國20多家醫院和醫療機構，成立了中國精準醫學臨床研究和應用聯盟，建立適用於中國人群的藥物基因組學臨床研究與應用體系。

「我們已經修訂並發布了《精準醫學臨床研究與應用質量管理專家共識》，編譯並發布了116種個體化藥物的精準用藥指南初稿。」中日友好醫院精準醫學中心專家王鶴堯說。

王辰建議，應協調多部門合作建立精準醫學的研究和醫療體系。國家食葯監總局應借鑒國外經驗，引導藥廠開展基於基因個體化醫療的前期研究；各大醫院應教育更多醫務人員了解精準醫學的優勢，推進個體化治療。

無創產前：出生缺陷在萌芽狀態即可知

唐氏綜合征即21三體是最常見的染色體異常疾病，也是全世界發病率最高的遺傳病之一，唐氏患兒俗稱「唐寶寶」。另外，18三體、13三體也是相對常見的染色體異常疾病。這三種染色體疾病往往導致出生缺陷。

伴隨技術進步，近年來，利用孕婦靜脈抽血進行的無創產前基因檢測技術逐步進入越來越多的醫院，對「唐寶寶」的篩查準確性可達99%，檢測18三體、13三體的準確性分別為95%左右、90%左右。

廣東省婦幼保健院從2012年6月開始進行這三種染色體疾病的無創產前檢測，迄今已開展約1.5萬例，共檢出染色體異常胎兒179例，1.48萬例孕婦避免了羊膜腔穿刺手術。

「特別是那些本身有先兆流產而又高齡的高風險孕婦，不能進行羊膜腔穿刺手術，無創基因檢測技術可以讓她們避免穿刺的風險，又能防止染色體異常胎兒的出生。」廣東省婦幼保健院產前診斷中心主任尹愛華說。

據介紹，廣東省婦幼保健院對所有經無創檢測發現的染色體異常的高風險病例，均進一步做了羊膜腔穿刺手術抽取羊水，進行染色體核型分析，綜合符合率為90%。

按照傳統產前診斷「金標準」即早孕期絨毛活檢和中孕期羊膜腔穿刺術，手術相關的流產風險估計為0.5%至1%。

「如果每個篩查高風險孕婦都進行侵入性檢查，不僅成本高，而且將丟失許多正常胎兒。」尹愛華說。

無創產前基因檢測雖然沒有創傷，是一種高準確性的篩查技術，但並不是最終確診手段。

「迄今為止，我們的無創基因檢測共漏診了2例18三體，這兩名孕婦在後來的超聲大排畸中被發現有多發畸形，接受進一步羊膜腔穿刺後證實為18三體及時終止了妊娠。」尹愛華說。

除唐氏綜合征等篩查外，科學家正嘗試將無創產前基因檢測技術運用於其他遺傳病。

針對超聲異常胎兒微小染色體疾病，尹愛華團隊從2013年開始進行無創產前檢測應用研究，對1400多例臨床標本進行驗證，檢出率達98%左右。

「我們還對妊娠重度地中海貧血高風險的孕婦進行無創產前檢測研究。」尹愛華說。

專家相信，隨著基因測序設備、試劑國產化加快，無創產前檢測成本將進一步降低，更廣範圍內的出生缺陷防控將成為可能。

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