防治兒童出生缺陷，時不我待

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院兒科教授 金潤銘

可怕的現實：全球1/5>兒來自中國

全世界每年有500萬缺陷兒出生，約85%在發展中國家。我國是出生缺陷的高發國，據統計，每30~40秒就有一個出生缺陷兒降生，每年的出生缺陷嬰兒數量約佔全世界的20%。

世界衛生組織估計，全球低收入國家的出生缺陷發生率為6.42%，中等收入國家為5.57%，高收入國家為4.72%。我國出生缺陷發生率與世界中等收入國家的平均水平接近，但由於人口基數大，每年新增出生缺陷病例總數龐大。

出生缺陷是導致早期流產、死胎、圍產兒死亡、嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因。出生缺陷約30%在5歲前死亡，40%終身殘疾。出生缺陷病種繁多，目前已知的至少有8000-10000種。出生缺陷在發達國家已成為嬰兒死亡的第一位原因。

我國新生兒出生缺陷發生率呈上升趨勢，由1996年的87.7人/萬人，上升到 2010年的149.9人/萬人，增長幅度達到70.9%。原衛生部2012年發布的《中國出生缺陷防治報告》顯示，目前我國每年出生缺陷發生率在5%左右，約為80~120萬例，全國目前累計有近3000萬個家庭曾生育過出生缺陷和先天殘疾患兒，約佔中國家庭總數的1/10。

據統計，在我國現有的8000餘萬殘疾人中，有70%是因出生缺陷所致。其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例，先天性心臟病（18.53%）、多指（趾）（14.64%）、唇裂伴或不伴齶裂（14.92%）、神經管畸形（9.45%）等位列前茅。其中，除20%-30％患兒經早期診斷和治療可以獲得較好生活質量外，30%~40％患兒在出生後死亡，約40％將成為終生殘疾。這意味著每年將有40萬家庭被捲入終生痛苦的漩渦中。因此，減少出生缺陷，預防比治病更重要。

出生缺陷原因複雜 遺傳環境因素不可小視

出生缺陷的發生原因十分複雜，有些還不為人類所認識，但主要是遺傳因素、環境因素或二者的共同作用。Wilson綜合分析了5次國際出生缺陷討論會的資料，發現遺傳因素引起的出生缺陷佔25％，環境因素佔10％，遺傳因素與環境因素相互作用和原因不明者佔65％。

一、遺傳性先天缺陷

遺傳因素引起的出生缺陷包括親代畸形的血緣傳代和配子或胚體細胞的染色體畸變及基因突變。遺傳因素可能會引起許多單一的畸形或綜合征,並遵循簡單的孟德爾遺傳定律或多基因遺傳規律。

根據發生原因、部位與遺傳方式分為3大類：單基因遺傳病、多基因遺傳病、染色體畸變遺傳病。其中單基因遺傳病是由於染色體上的一個基因突變而引起的遺傳性疾病。單基因遺傳病的致病基因最初都是由於基因突變產生的。

1、單基因遺傳病：許多畸形綜合征和所有的組織發育不良都是由於單個變異基因造成的。單基因遺傳病如果致病基因在常染色體上，就遵循分離定律；如果致病基因在性染色體上就符合伴性遺傳。其分類有①常染色體顯性遺傳病，如多指（趾）、享廷頓舞蹈病、軟骨發育不全、Marfan綜合征；②常染色體隱性遺傳病，如苯丙酮尿症、白化病，先天聾啞，小頭畸形等；③性連鎖顯性遺傳病，如遺傳性慢性肝炎、抗維生素D佝僂病等；④性連鎖隱性遺傳病，如Duchenne型肌營養不良、血友病、色盲、Huter綜合征等。

2、多基因遺傳病：多基因遺傳病指異常基因不只一個或兩個，而是在染色體的不同位置上，許多基因協同外界環境相互作用的結果。如唇裂、齶裂、先天性心臟病等。大部分常見的單發畸形都是幾個基因共同作用的結果，其中的任何一個基因都不足以單獨引起疾病，而每一個基因都在畸形的形成上起一定作用。其特點表現出家族聚集現象，易受環境因素影響。

3、染色體病：我國每年出生的新生兒約10萬人，在活嬰兒中染色體異常者佔0.3%。染色體病是由染色體畸變造成的，即由於染色體的數目和結構發生改變而引起的遺傳性疾病。分類包括常染色體病與性染色體病。

二、環境性先天缺陷

環境因素的致畸作用早在上世紀40年代就已被確認，能引起出生缺陷的環境因素統稱為致畸因子（teratogen），外環境中的致畸因子有的可穿過內環境和微環境直接作用於胚體，有的則通過改變內環境和微環境而間接作用於胚體。其中環境致畸因子包括--物理因素：高溫、高熱、放射線等；化學因素：藥物、農藥、化肥等；生物因素：病原體感染（如TORCH及新近特別關注的寨卡病毒感染）：不良生活習慣如抽煙、酗酒、吸毒等。

在環境因素與遺傳因素相互作用引起的先天畸形中，衡量遺傳因素所起作用的指標稱遺傳度。某種畸形的遺傳度越高，說明遺傳因素在該畸形發生中的作用越大。例如先天性心臟畸形的遺傳度為35％，先天性巨結腸的遺傳度為80％，脊柱裂為60％，先天性髖關節脫位為70％，齶裂為76％。

三、搞好三個預防 可有效降低發病率

根據世界衛生組織的規定，做好三個預防措施能有效降低出生缺陷：

1.一級預防：孕前諮詢和檢查。防止出生缺陷兒的發生。（健康教育、婚前醫學檢查、孕前保健、遺傳諮詢、最佳生育年齡選擇、增補葉酸、孕早期保健---合理營養、預防感染、謹慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質、避免接觸高溫環境)

2. 二級預防：產前檢查。整個孕期有5次以上產檢，通過產檢可以篩查出高危孕產婦，及時診斷和治療，減少患兒出生。減少嚴重出生缺陷兒的出生。（在孕期通過早發現、早診斷和早採取措施, 以減少嚴重出生缺陷兒的出生。對已確診的畸形胎兒，動員孕婦及其家屬做選擇性終止妊娠手術）

3. 三級預防：新生兒疾病篩查。篩查項目包括苯丙酮尿症、先天性甲狀腺功能減低症、先天性髖關節脫位、先心病及聽力等。出生缺陷患兒出生後採取及時、有效的診斷、治療和康復，以提高患兒的生活質量，防止病殘，促進健康。

四、產前診斷至關重要

出生缺陷的產前診斷是一個綜合多學科的、複雜的系統工程，從縱向分析，該工程開始於妊娠前，貫穿整個妊娠期，直到新生兒期才能確診；從橫向分析，涉及多個學科專業，包括產科、胎兒超聲、遺傳、兒科、兒外及病理等專業。其中宮內診斷是最常見的產前診斷方式，包B超檢查、絨毛膜檢查胎兒鏡檢查、羊膜囊穿刺、經皮臍血管穿刺術、孕母外周血胎兒細胞檢查。運用上述手段，可通過觀察胎兒形態結構特徵，或對胎兒標本物進行生化、染色體、基因分析，早期診斷胎兒先天畸形、先天性代謝病及染色體疾病。

原衛生部頒發的「產前診斷技術管理辦法」及「母嬰保健法」明確規定，孕婦有下列情形之一的，經治醫師應當建議其產前診斷：

1.羊水過多或過少；

2.胎兒發育異常或者胎兒有可疑畸形；

3.孕早期時接觸過可能導致胎兒先天缺陷物質；

4.有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒；

5.年齡超過35周歲。

五、出生缺陷的宮內治療

近年宮內診斷的研究進展很快，已經能對多種出生缺陷作出準確的宮內診斷，但能進行宮內治療的畸形還很有限。遺傳工程和基因工程的興起為遺傳性出生缺陷的根治展示了美好前景。

宮內治療包括非手術治療與宮內手術。其中非手術治療開展較早，通過母體或羊膜腔給葯，例如：小劑量可的松治療胎兒腎上腺性徵綜合征以及甲狀腺素治療胎兒甲狀腺機能低下引起的發育紊亂等。但由於由於胎兒宮內外科治療對母體及胎兒創傷較大，至今仍然處於臨床試驗階段，一些手術技巧、經驗和社會倫理問題還有待解決。宮內手術目前可分為三種形式：胎兒成像引導下的介入手術治療、胎兒鏡宮內外科手術與開放性胎兒宮內手術。

總之，預防出生缺陷，提高出生人口素質是關係中華民族興旺發達的大事，工作是繁重的，也是一項系統工程。作為>醫療的從業人員，我們必須認真學習出生缺陷的相關知識，並加強宣教，大家一起努力，迎接一個又一個健康新生命的到來。用我們的雙手，托起明天的太陽！

鏈接：出生缺陷是指兒童出生時就存在的外表或內部結構的異常或功能異常，包括解剖結構、組織結構、細胞結構與分子結構的各種異常：如形態結構異常（大體和細微）及功能、代謝、行為異常；染色體異常及其基因異常（單基因與多基因）；遺傳性缺陷及環境因素致畸。最常見的出生缺陷通常隻影響身體的某一部分，稱為單發性缺陷，有些則累及多個部分，稱為綜合征。

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院兒科 徐佳偉整理）

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