內行看門道：一個華裔美國醫生的住院親歷及反思
編者註：作為神經內科醫生，王明濤在美國執業多年，8月初，他第一次作為病人，在美國目前排名第11位的綜合性大型醫院接受小手術，沒想到，這場小小的手術會給他帶來意想不到的痛苦，也令他得以換位思考美國的醫院和醫療體系。
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我在美國做神經內科醫生近20年了，帶醫學生、定期給醫學院三年級學生上臨床核心課程、帶住院醫也14年了。但自己住院、手術、甚至連用抗生素治療平生還是第一回。
4次腸鏡「不能結論」
BJH醫院外觀。攝影：王明濤醫生
八年前我第一次接受腸鏡普查，結果發現了直腸「平滑肌瘤」，約1.5公分。病理確認。按建議5年後複檢，臨床結論沒變化。兩個月前複查，換了個胃腸科醫生，發現肌瘤大小為3公分，也就是說增大了，且臨床印象為胃腸道間質瘤，但病理未見異常。
於是，這第二個胃腸科醫生又將我轉診至另一家醫院看第三位專科醫生，我因此去做了腸鏡超聲，報告為囊性包塊，臨床印象不像間質瘤，但病理見幾個不典型細胞，可疑惡性但不確認。病理送梅奧診所(Mayo Clinic)徵詢第二意見，結論同上，不能結論。建議：進一步活檢。（順便說一句，光是這次檢查費用就達到 $13319.81，折扣額$5482.43, 還有$7000多的儀器費等，自己掏腰包約為$1200，剩餘部分保險支付。相比之下，我在自己工作的單位做腸鏡，自付部分只有$200不到。）
進一步活檢？我已經做了4次腸鏡了。按美國標準50歲開始初檢，無事10年一次，我把別人到80歲時才要做的第四次都做了。我決定乾脆切掉，再活檢，這樣總不會再「不能結論」了吧！反正包塊長大了，有臨床下墜感癥狀總不是好事。
作為醫生，一年有約$2.6萬的4口之家保費（之前從來未用過），個人自付額今年漲了近15%，是$6850。我的醫保可轉診的上級醫院包括這幾個選項：1) 梅奧診所（今年全美排名第一醫院，6小時車程，飛機2小時，加上候機、安檢、租車也差不多）；2) 芝加哥大學醫院（2.5小時車程）；3) BJH醫院（全稱為Barnes-Jewish Hospital，是聖路易斯華盛頓大學醫學院的教學醫院，今年全美排名第11，2.5小時車程）。我所住的伊利諾依州香檳市還有一家醫院可選，不過因其位列全美最貴Top 10醫院之一，且排期甚遠，所以沒太認真考慮。最後我選了BJH作為手術醫院。
上網查看一下陣容，我決定請結直腸主任Matthew G. Mutch醫生作為主刀醫生，打電話留言。當晚他回電，我簡單介紹病情後他即決定次日由其助理安排。一周左右後，我先做了盆腔MRI帶造影的檢查，同日下午初診、讀MRI、完成了術前常規化驗和信息採集，決定十餘天后做擇期手術。預計手術次日即可出院。
8月3日我如期赴約手術。1小時手術一切順利。5小時後起床散歩。在聖路易斯做醫生的李惠霖博士恰是我在蘇州醫學院77級的校友，他專程帶來鮮花探視，真是雪中送炭！
實習生手太生
BJH醫院的內部設計。攝影：王明濤醫生
8月4日，術後第一天，我在微博記錄當時情況：
早餐，今日原本預計出院。
凌晨被住院醫生(剛剛畢業34天！）在沒有高年資住院醫帶著的情況下折騰插導尿管，估計不妙，出不了院。遂寫下打油詩一首：
「病人不好當，導尿如上刑。手術未感痛，全麻是先行。小鬼全當家，查房胡亂行。插管PGY1（即畢業後第一年），用藥不個性。手術一隻頂，旁的不好評。」
醫生做病人時，雖然醫院醫生、護士、護工全一口一個Dr. Wang，其實心裡還是不歡迎的。尤其手術後遇到的全是住院醫生，畢業後剛剛實習了才一個多月就來給我插導尿管，真是折磨。不過自己剛開始也是這麼過來的，只好鼓勵大膽放心地插，兩個晚上搗鼓了三次痛不堪言，也得忍著。後來才知，他沒有用利多卡因麻醉劑在表面上先麻一下，直接就插了。
住院醫們，尤其外科，白人天下，個個英俊帥氣，自認天之驕子，又在名院如Barnes Jewish Hospital。我對他們所下的醫囑提出異議，很可能被認為是「依從性不好」，不夠配合。但我還是要求停止Neurotin（加巴噴丁）、Flomax（坦洛新）和持續靜脈泵入嗎啡，請護士大量補液擴容。理由很簡單：我的血壓僅80/45mmHg。坦洛新為alpha受體阻滯劑，副作用就是血壓下降，加巴噴丁及嗎啡為中樞神經作用劑, 可以使人昏昏沉沉，使體位變化引起明顯血壓變化。洋人受得了，亞裔就相當敏感。在我叫停這些葯，又據理力爭大量補液後，血壓今晨升至112/68。我真的懷疑，如果這些葯照單全收，我可能得休克、併發症……。
太太功不可沒，護理這頭監督嚴格，每天進出量、尿量、導尿管不暢都是通過計算髮現的。到底也是在美國著名醫院的重症監護室干過很多年，是個很有經驗的註冊護士。
持續發燒
幸虧有保險，否則這次看病可就慘了。
8月4日：
又發燒了，昨晚已經行血培養抽了20毫升一側，共兩側。結果仍然未出來，抗生素就是不用，只用泰諾。人一發燒，精神就萎了。今天又出不了院了。
8月5日，術後第二天：
發燒進入第三天，且越來越高、長。就靠泰諾壓著。三天就給了一顆復方磺胺。兩次床上胸部X光檢查示肺炎表現。趕緊上阿奇黴素啊！這幫住院醫死等血培養結果。不可以經驗性下藥，等血培養、菌敏培養出來再調整？機械啊！也不請會診。快被他們弄死了！一天幾次巨冷幾身大汗（泰諾起的作用）。今天還能出院嗎？這可是BJH! 好在老同學李惠霖醫生又送水果來了，心情頓好！知道什麼是「他鄉遇故知」了吧？
8月6日，術後第三天：
2顆泰諾後出了一身汗，體溫下去後即起坐、拍背，就差刮痧了。在起廊里扶著空鹽水掛瓶柱走路增加肺活量。走廊上碰到做手術一助的總住院醫師、畢業第一年住院醫及一個學生。我好好地說道了一通。9點整，主刀Mutch教授親自來討論，同意上靜脈左氧氟沙星。但願，從此止住發燒。
8月7日，術後第四天：
「好死不如賴活」。平生首次住院的我卻說，「好死勝過賴活」。在左氧氟沙星250毫克靜脈滴注一天 (500毫克/天都不給）後，發燒消停。
總算出院了！體會：再好的醫院也不是人呆的好地方！沒事千萬別去。
手術加多出來的檢查，再加5天住院及治療（幾顆泰諾、布洛芬、1顆復方磺胺、左氧氟沙星250毫克靜脈滴注，加上每天通便藥。葯佔比忽略不計），估算下來幾十萬甚至上百萬美元收費應該不出奇。帳單還沒來呢。
反正我個人今年肯定已經達到醫保$6850/年的自付額度了。其他部分保險公司應該根據合同折扣跟醫院結算的，但不會照單全付。這樣算下來，今年我家的實付保險為$2.6萬加$6850=$32850。沒有保險可能就慘了。
但是，真正的富人、以及Medicare/Medicaid覆蓋人群——即65歲以上老人、65歲以下殘疾人、終末期腎衰竭病人、貧困病人——根本不必擔心，因為Medicaid不必有自費部分。苦的是辛苦工作的廣大中產階級。不少甚至因此破產。
出院後續
8月8日，術後第五天：
美國大醫生還是不錯的。一大早，我去鍛煉，沒有收到電話，他留了條語音留言。「Just wanted to check in and see how you are doing. Tried to call and will call again later.」（我只是想了解下你的情況。電話沒通，我晚些時候再打過來。）人家畢竟是美國結直腸科最好的醫生之一。要知道，在美國, 醫生是不給病人電話號碼的，我自己也是一樣。
今天是美國周一。早上外科醫生很忙的，他百忙中還留意著我。我很感動、感謝！他是個好醫生。
思考：
王明濤醫生（右二）和他在2014年帶過的醫學生和住院醫。
通過這次住院，我自己對美國的醫院有了新的認識，也進行了新的思考。
1. 為什麼一個簡單手術之後發生了這麼多問題？術後病人的「標準流程」VS「個體化治療」，哪個更好？還是兩者兼顧更好？
2. 為什麼在全美頂級大學醫院，主要由住院醫生在一線做術後觀察、處理，主治醫生只是遙控，而不是由主刀主治醫生自己來？
3. 為什麼抗生素如此難開？對病人到底是好是壞？
4. 為什麼低年資住院醫缺乏高年資住院傳幫帶？缺乏主治醫生現場指導？其背後原因是什麼？
5. 為什麼美國排名第11位的BJH在病房罕見主治醫生「親臨現場」？他們在哪？
6. 為什麼血壓掉到了80/45mmHg左右時，仍然得不到及時處理？
7. 中國人赴美看病自己應該注意什麼？
8. 這對國內醫改及住院醫生培養有什麼啟發？
9. 醫生應先看病人還是看檢查結果後才做臨床處理判斷？
10. ??
現在，我更深切地體會到病人生病、住院時絕對是弱者，身心俱疲，甚至掙扎在死亡線上。醫生的一個笑臉、一個關懷，會給病人帶來多少活下去的希望！儘管醫學尚離完美甚遠，絕大多數病尤其內科病是緩解而已。醫生盡到醫生的職責，病人作為病人自己儘力，這就足夠了。
對醫生、對病人不要苛求，更不要無意義地對目前尚毫無希望的疾病非得戰鬥到底。有時遠行可能更好。因為最後沒有區別。
前面我說過，我的性格是「好死勝過賴活」。生、死，本來就是自然；有來就有去。早晩而已。生命的意義不主要是長短，而是自己為社會做了點什麼。
你知道嗎？作為病人，叫一聲醫生有多沉重？
你知道嗎？作為醫生，多是幫助、極少治癒。你問「能治癒嗎」？那對醫生是一個多沉重的問題？
願醫生病人更加互相尊重、理解。
願世界更加美好、和諧。
給中國病人的一些提醒
若有選擇，生病千萬別在7-8月擇期住院，因為全是新手住院醫，也就是剛剛從學校出來、或者剛剛結束第一年住院學習。只要有的選，可以將擇期手術盡量選擇靠後一點。
一般來說，診斷明確的還是在本地看為好。因為主治自己查房、中間環節少。醫患關係長期且穩定。
相對而言，名大學醫院，住院後往往是小鬼當家。即住院醫在一線，主治與病人的中間環節太多。美國的經濟不景氣，聯邦每年削減$500億，時間長達10年，商業醫保相隨減少付費。大學主治醫生必須在醫院外的診所看更多病人才能維持穩定收入，因而影響醫院臨床教學。當然，這只是個人經歷與淺析，可能是管中窺豹。
作者簡介：王明濤醫生是神經內科醫生，美國伊利諾依大學厄巴那-香檳分校醫學院臨床副教授，神經內科副主任。他的新浪微博賬號為@美國王明濤醫生。
這是有槽(Dr-Venting)的第64篇原創文章，圖文版權由作者所有。
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