博涉知病，屢用達葯——與初學醫者談臨床

中醫 08-28

中醫書友會第1074期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：「博涉知病，多診識脈，屢用達葯」，深感如此。郭老分享了他的一些心得，大家也來談談~（編輯/王超）

博涉知病，屢用達葯——與初學醫者談臨床之二

作者/郭永來

古人曾說：「博涉知病，屢用達葯。」這句話的意思，簡單來說就是：只有廣泛地接觸各種病人，才能認識疾病（的本質）；只有經常地應用某個葯，才能知道它的性質（即藥性）。我想這句話無論是對中醫還是西醫來說，無疑都是正確的。作為一個醫生，生活在一定的時間和空間之中，不管在一生中怎樣去努力，他所接觸到的病人和病的種類，都是相對有限的。如果每一種疾病都需要我們親自實踐後才能得到正確的治療經驗，事實上也是不可取的。

如果你對某種疾病的確沒有經驗，或者說連起碼的理性認識也沒有，那麼當這種病人突然來到你面前向你求治的時候，我想單靠臨時的靈機一動是不行的。那麼怎樣才能做到「博涉知病」呢？我認為沒有取巧之處，只有平時多讀書。

除了學習中醫的基礎理論之外，我喜歡讀古代和前輩醫學家的醫案。我讀過不少的醫案，比較著名的如《名醫類案》、《續名醫類案》、《全國名醫驗案類編》等等，共一二十種。近年來書籍價格太貴，我才逐漸少買或不買了。

這些書我一般都通讀過，有的章節還不止一次讀過，一些精彩的醫案就像故事一樣記在了腦中，所以有的病雖然我以前並沒有治過或沒有見過，但並不覺陌生，一旦碰到了，也有把握治好。

我學醫都是自學的，沒有去請教過哪位名醫（不是不想，是沒有機會，或說是沒有緣分）。我不知道這種方法對於別人是不是適合，但我自己覺得是受益匪淺的。醫案是一個醫生畢生精華之所聚，一個醫生臨證數十年而寫出來的東西，其中必有他的得意之筆。我們細細品讀，一定能夠薈萃眾家之所長。我在臨床中有好多處方就是借鑒甚至照抄醫案中的處方，而收到立竿見影之效的。現試舉一例以證之：

胃痛一證，中醫多責之虛寒，然也有因熱者。《名醫類案》載：江應宿治中年男子，患心脾痛，積十年所，時發則連日呻吟、減食，遍試諸方無效。診之，六脈弦數（弦數為火郁），予曰：此火郁耳。投薑汁炒黃連、山梔瀉火，為君，川芎、香附開郁，陳皮、枳殼順氣，為臣，反佐以炮姜從治，一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連、山梔，神曲糊丸，一料刈其根，不復舉矣。

我自從得讀此案之後，細心體驗於臨床之中，凡發現有符合此脈證的胃痛病患者，竟投此方，往往能收立竿見影之效。此方與溫運中宮湯（理中湯和二陳湯加烏葯、砂仁、木香）相比，一寒一溫，用治胃痛，只要辨別其寒熱而對證投之，幾無不效者。我稱此方為「清中湯」，為了便於記憶，曾自編順口溜如下：清中黃連梔子君，川芎香附枳殼陳，炮姜反佐宜少用，六脈弦數熱痛因。

關於「屢用達葯」，我也想簡單地談一點自己的看法。我們常用的這些中藥，都已經過了幾千年的驗證，療效可以說是不用懷疑的，但並不等於說不用我們繼續研究。古人限於歷史條件和環境，有些學術觀點並不十分正確。比如羌活一葯，古人一般不用於風溫性的外感疾病，但我發現它和清熱解毒的方劑一起應用時，對全身酸痛的癥狀十分有效。後來看到上海治療流行性感冒的羌活蒲蘭湯，說明我的這種認識是正確的。

又如荊芥，一般方書中都沒有記載它有破血的功能。我在臨床中發現，在處方中大量或久用，往往會出現鼻衄現象。我曾治療一個過敏性紫癜患者，治癒之後，有一次她得了感冒，我在處方中用了荊芥，其服後引起了原病複發，去掉荊芥重治而愈。方書中只說荊芥炒炭止血，從未說過生用能引起出血。炒炭止血的作用我沒有觀察過，但生用能引起出血這是我多次觀察驗證過的。

蒲黃用來止血，傳統上都用炒炭，但有人說生用止血效果更好。我看後，驗證於臨床，證明效果確實很好，沒見到副作用，所以後來就一直生用了。

中醫古籍中記載的十八反、十九畏等，現在已經有很多都驗證過，是可以一起用的。比如丁香和鬱金合用，治療帶狀皰疹後遺症；人蔘或党參與五靈脂同用，治婦科痛經或產後腹痛；甘遂和甘草同用，治肝硬化腹水等。我都已經屢次用過，而且收到了很好的療效。

皂角刺一葯，《本草匯言》說：「拔毒祛風，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者，能引之以行膿，於瘍毒藥中為第一要劑。」其似乎給予了很高的評價，但我在學醫之初，用此治療急性乳腺炎化膿的患者，並沒看出有那麼好的療效。後來經過細心體驗，覺得問題可能是在用量上。一般的書中談到用量，都是三錢（9g）左右。後來我遇到兩例，來找我治療時，已經化膿多日，癥狀十分嚴重，按常規只能手術排膿來治療，但患者不願手術，問我能不能治？我說可以用中藥來治。於是為她針刺（方法詳見「家傳秘方治乳腺炎」），中藥處方中重用皂角刺、全瓜蔞，都在30g以上，竟收到了出乎意料的效果。

從此之後，我才敢對病人說，我用中藥也能治好化膿性乳腺炎。現在我有時皂角刺用到60g左右，沒有發現副作用。在此等病症中，我喜用皂角刺而不用穿山甲，一是因為我平時所治的病人，大都是平民百姓，高昂的藥費他們難以承受。二是穿山甲我不常用，它的療效反而不如用皂角刺讓我心中更有把握。這也就是「屢用」才能「達葯」的真正意義所在了。

中醫界還有一句名言，叫做「中醫的不傳之秘在於用量」，這是學醫的人都知道的。關於中藥的用量，確實是一個人有一個人的「心得」，同時還要根據不同的病人和病情才能定出具體的用量，所以「較真」的說，也真就沒法傳這個用量。比如說，南方的病人和北方的病人，雖然是同一種病，用量可能不同。又因為氣候溫涼不同，大人和小孩，婦女和男子等等，都不可能一律相同。又比如金銀花一葯，治一般的外感病，用10~20g即夠，但用於外科疔毒之類，有時則須用至兩三百克，才能收到理想的效果。

大黃一葯，更須結合每一個病人的身體條件和具體病情來使用不同的量，才能收到好的療效。如少用1~3g或炒炭用，對痔瘡或胃腸出血的止血效果很好；若用量超過5g，往往會引起腹瀉，而起不到止血的作用；如用30g以上，有時對急性痢疾，又有意想不到的療效。

又如附子、肉桂之類的葯，用於回陽救逆，量宜重，用於引火歸原，量則輕。一個處方中，用來做君葯，則用量宜重，用作佐使葯，用量就輕。如此等等，無法一一詳解。要想達到高一層的水平，就只有自己在臨床中悉心體驗和虛心學習，日積月累，自達妙境。這雖然是中醫界的老生常談，但或許就是真正的「不傳之秘」吧。