喉源性咳嗽辨證要掌握這四點

中醫書友會第1075期

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I導讀：喉源性咳嗽，因其源於咽喉疾病而名。胡老師認為本病應突破咽喉之局部，拓寬辨證之思路，治從整體，詳於辨析，在有無求之、虛實責之上下功夫，並把自己的經驗總結為四個方面：癢雖為風但有內外之別；癢咳並重並非皆風；咳雖位喉也當臟腑求之；久咳之下不無血瘀絡阻。大家在治療本病時，有沒有經驗可分享呢？歡迎評論留言哦~（編輯/張亞娟）

喉源性咳嗽辨治四要

作者/胡國俊

喉源性咳嗽，是慢性咳嗽中較常見的一類疾病，因其源於咽喉疾病而名。除具一般的咳嗽、咳痰外，咽喉瘙癢不適，或灼熱刺痛，或乾燥乏津，或聲嘶、有異物感等，為其常伴之兼症。由於病程冗長，纏綿難愈，且易反覆發作，施治也頗棘手。

咽喉雖彈丸之地，但「喉以納氣而通於天，咽以納食而通於地唯其為心肺肝腎呼吸之門，飲食聲音吐納之道」（《類證治裁》）既關乎五臟，又聯繫整體，染病致咳之後，非但與局部病變有關，與整體的關係尤為密切。若只顧其名，僅局限於咽喉予疏風宣肺利咽，或清熱消炎瀉火之成法套方治療，無怪乎少效乏驗者甚多。

筆者於專科病門診開設以來，接治此病者不少，在成功與失敗正反兩方面的經驗教訓中，獲益匪淺，認為本病應突破咽喉之局部，拓寬辨證之思路，治從整體，詳於辨析，在有無求之、虛實責之上下功夫。茲將辨治四要述之如下，僅供參考。

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  癢雖為風但有內外之別

喉源性咳嗽，最常見且又是主要伴隨癥狀者，即是咽喉部之瘙癢，咳常隨癢之強弱而增減，病家無不以能速除瘙癢為所求。「癢者為風」，已為定論，治療者也無不以能除去風邪為急務。考風邪為害，有內外之別。外風者以感受六淫之風，侵襲肌表，郁遏咽喉，治其當宣而越之，輕而揚之，以輕清疏風，解表宣肺之法，因勢利導。葯如荊芥、防風、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、牛蒡子、薄荷等，代表方如止嗽散。兼寒者合三拗湯；挾熱者合桑菊飲。止嗽散疏風解表，止咳化痰，被醫家推崇為治咳良方，但細繹其組方配伍，筆者認為該方實為喉源性咳嗽，風邪鬱閉之佳劑，若能靈活增損，對風邪所致之本病療效確切。如不詳辨證，細審機因，一聞喉癢即投上方，往往也事與願違。殊不知風有外來，也有內生，外來者當疏越輕宣，內生者則應隨證而治，此不可同日而語也。

若由陰虧血虛，而致內風淫動，上擾咽喉者，除咽癢咳嗽相同外，其咽干乏津，面色少華，手心灼熱，舌紅瘦易裂，苔薄黃，脈虛細數等症與外風者必異，治應滋陰養血而去內風。葯如生地、麥冬、阿膠、當歸、百合、沙參、制首烏等，代表方如麥味地黃丸。若肝熱化火動風，風淫上擾，咽喉瘙癢，咳嗽不寧，兼見口乾咽苦，目赤頭痛，舌紅，脈弦數等肝經陽熱化風之病證。治當平肝瀉火息風。葯如羚羊角、菊花、石決明、白芍、鉤藤、黃芩、白蒺藜、蟬蛻等，方如羚角鉤藤湯。鉤藤息風寧咳作用頗顯，但用量宜大，一般30g左右，兼煮時應後下；蟬蛻體輕味咸，既能輕疏外風，又能寧息內風，為余常用之品。

曾治孫某，女，42歲。咳嗽咽癢反覆不已半年余，咽癢即咳、晝夜不寧，口乾苦喜飲，痰少色黃稠，咳甚則痰中帶有血絲，寐差，胸透（—），舌紅苔薄黃，脈弦數。余予清熱化痰，疏風肅肺數劑不效。三診時，咳嗽咽癢有增無減，面頰潮紅，兩目充血，頭額昏痛，經前乳脹，性情急躁易怒，一派肝熱化風、上擾清竅之徵，立改弦易轍，予羚角鉤藤湯加南沙參、蟬蛻、枇杷葉、藕節等，5劑即效，後予上方出入調治半月即瘥。

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  癢咳並重並非皆風

喉源性咳嗽，癢咳並重頗多，然在一些患者中，縱經外疏內治，頻頻投服，毫無建樹者不少。竊思癢咳必有它故，非皆風也。臨證中發現沖氣不寧，擾咽喉而癢咳者，即為其一。凡此之咳，大多陣作，且隨癢發。患者自覺有一股氣體由腹胸上逆，至咽喉時，一陣瘙癢，即發一陣咳嗽，移時則安，舌脈無異，此沖氣為害無疑，治當降斂沖氣，以寧上擾之癢咳。曾治一老嫗，形瘦體弱，咳嗽月余，咽癢少痰，胸悶氣促。在無任何誘因之下，有一氣體從左側小腹上胸至咽，喉癢則咳，陣陣不已，一日數發，納便尚可，舌淡苔薄白，脈弦細，屢服止咳平喘、消炎解痛等葯罔效。餘思為沖氣作祟，遂擬桂枝加桂湯復加紫石英、熟地、生龍牡試服，果1劑癢咳稍減，3劑沖氣不逆，5劑盡即奏全功。

再有蟲積為患者也復有之，考體內寄生蟲中，鉤蟲之絲狀蚴及蛔蟲之幼蟲一旦進入血液和淋巴循環，無不隨血液之運行而流經右心至肺，穿過肺之微血管而進入肺泡，再鑽出肺泡，沿支氣管、氣管逆行至咽喉，若兩蟲反覆感染，加之宿有慢性咽喉疾患者，其咽喉之癢咳為之必然。此患之癢咳既無外風之襲，也無內風之擾，乃蟲之為害也。證除咳嗽咽喉瘙癢外，尚有面現蟲斑，唇見粟粒樣白點或舌尖有針尖樣紅點，或皮膚風團，黏膜蒼白，頭目眩暈，或嗜食異物，便蟲，可在糞便中查找出蟲卵等為診斷之依據。驅蟲殺蟲為不可缺少之手段，葯如檳榔、榧子、使君子、雷丸、南瓜子等。也可參合於相應方中，可奏他法難奏之效，余慣用之。上舉二證雖不全屬喉源而致之咳嗽，但與喉源性咳嗽有著千絲萬縷的聯繫，如沖氣上逆即為喉源性咳嗽之一種證型，蟲積為害又常與喉源疾病並存。旨在說明一些癢咳並重的喉源性咳嗽中，對風之辨證當有無求之，溯本求源，為治療提供依據。

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  咳雖位喉也當臟腑求之

喉源性咳嗽，病位雖在咽喉，然咽喉為呼吸穀物吐納之門戶，除與肺胃關係密切外，與整體也有著不可分割之聯繫。咽喉病證就局部治療者不少，但從整體論治者尤多。由其而致之咳嗽也當若斯。

脾虛濕盛，痰濁痹阻。在慢性喉源性咳嗽中，有相當一部分病人總覺咽部不適，痰涎纏綿，層出不窮，吐之不盡，咯之又來，痰多質稀色白，胸膈憋悶，面色晦滯或虛浮，納差脘痞，大便或溏，舌淡潤體胖，苔白滑且膩，脈浮濡或浮滑。此脾虛濕盛，痰聚漬咽。治當健脾化濕，祛痰利咽。以五味異功散合六安煎化裁。若痰熱壅遏，化為熱毒上灼咽喉者，可予五味消毒飲合千金葦莖湯。待熱毒消解後，再於清化之中輔以運中，以絕生痰之源。

氣機鬱閉，痰氣交結。此類患者常覺咽喉不適，有異物痹阻感，自覺不自覺地作咳嗽之聲，以利咽快喉，周而復始，咳嗽難已，多伴胸脅脹滿，脘腹不舒，以太息為快，頭痛寐差，口乾苦為其兼症。婦女則多經行不調，乳房脹痛，或顏面黃褐斑等，舌淡苔薄白，脈弦。治當疏調氣機，利咽化痰，半夏厚朴湯為宜。兼熱者加黃芩、山梔、丹皮、貝母，或黃連溫膽湯合雪羹湯化裁；肝鬱化火，木火刑金，上擾咽喉者，瀉白散合黛蛤散加味；偏於陰虛者，滋水清肝飲則佳。

腎陰虧虛，虛火上炎。也為本病常見的機因之一。患者大多形體消瘦，秉賦不足，咽干乏津，似火焰上燎之擾，咳嗆聲嘶，欲飲水自潤，但無濟於事，夜間常干痛而醒，陣陣咳嗽，或痰中帶有血絲，舌紅瘦無苔，尖赤，脈虛細數。滋腎壯水，潤肺寧咳，麥味地黃丸去澤瀉、茯苓、加玄參、天花粉、天冬、知母等。

尚有脾肺氣虛，中氣不舉者。此型患者常有胸悶氣短不足以息，咽部不適，但痛癢少見，喜深吸氣，或作單聲咳嗽，無痰，面色白少華，形體清癯，易感冒，不耐勞，納少，頭昏，或便溏，舌淡，脈虛細。此脾肺氣虛，清陽不升，患者深吸氣以補氣之不足，單聲咳以提氣之不舉。治當補中益氣湯或升陷湯，合保元湯以兩補脾肺，益氣舉陷，常服有效。

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  久咳之下不無血瘀絡阻

喉源性咳嗽亦同其他病證一樣，經久不已，或失治誤治，無不有由氣及血，由經入絡之虞，及氣滯不解，血脈瘀滯而成；若寒頻投，寒凝脈絡；痰濁壅盛，痹阻經脈；陰虛血虧，血脈澀著等，辨治時尤當顧及。凡此之證，大多病程久遠，屢治罔效。咽部乾澀或刺痛，或有痹阻之異物感覺，或瘙癢有痰著不去，咳嗽少痰，胸膺憋悶，口乾不欲飲，或只漱口而已，舌淡暗，邊有紫斑，脈弦細或沉澀。治當活血通絡，辛潤理氣。王清任之會厭逐瘀湯甚宜。方中桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；生地、當歸、玄參養血潤燥；柴胡、枳殼理氣開郁；桔梗、甘草利咽緩急。且活血之桃仁有「止咳逆上氣」之用（《別錄》），養血之當歸更具「主咳逆上氣」之效。利咽宣肺之桔梗尚能引經，導諸葯直達病所。全方活血養血，滋陰潤燥，利咽理氣，寧嗽止咳，不失為此證之良方。若其他證型，曠持日久，而見血瘀絡阻者，也可於相應方中輔以活血通絡之品，常收事半功倍之效。

如治林某，女，52歲。咳嗽咽癢少痰，且干痛有異物感1年余。屢治少效。來診時，面色晦滯且黯，目眶部尤甚，口乾不欲飲，胸膺痞悶，喜太息，舌淡黯且潤，苔白滑，脈沉細澀。視其咽部充血，血管擴張，後壁淋巴濾泡增殖。此痰瘀互結。氣機郁滯，遂擬會厭逐瘀湯去生地，加澤蘭、細辛、僵蠶、山慈菇、蒼朮、姜半夏、厚朴花等出入，調治月余而安。

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