運用經方治療疑難雜病的思路與方法

由於疾病種類的複雜性、多變性及類似性，又因臨床工作者掌握的醫學知識具有一定的專業性、局限性以及片面性，所以在臨床中可能遇到諸多疾病無法進行準確的診斷與有效的治療。每一位臨床醫生都會面臨疑難雜病的挑戰。如能準確辨證、合理運用經典方劑進行治療，常常能取得不錯的效果。運用>辨治疑難雜病的基本原則：從病證表現中辨清病變屬性，從疾病演變規律中尋找內在關係，從複雜多變的癥狀表現中去粗取精、去偽存真，從病變證機中確立相應的治療方葯。主要有如下幾個方法：

1、運用基礎方

所謂基礎方就是方的基本作用點是針對病變證機而非局限在病變部位，如四逆湯是辨治所有陽虛的基礎方，百合地黃湯是辨治所有臟腑陰虛的基礎方，以此把經方基礎方歸納為陰虛基礎方、熱證基礎方、寒證基礎方、氣鬱證基礎方、瘀血證基礎方、痰熱證基礎方、寒痰證基礎方等。在臨床中無論是辨治西醫疑難雜病還是中醫疑難雜病，都可從複雜多變的疑難雜病中分解為最基本的證型以選用基礎方。

2、運用代表方

所謂代表方就是方的主要作用點是針對病變部位，如澤漆湯是辨治肺熱證的代表方，半夏瀉心湯是辨治脾胃寒熱挾虛證的代表方，風引湯是辨治肝熱生風證的代表方，非此則不能取得辨治肺熱證或脾胃寒熱挾虛證或肝熱生風證的最佳效果。以此把經方代表方歸納為肺熱證代表方、肺寒證代表方、肺虛證代表方等，又如心陽虛證代表方、心氣鬱證代表方、心陰陽俱虛證代表方，以及腎病證代表方、肝病證代表方、大腸病證代表方等。在臨床中無論是辨治西醫疑難雜病還是中醫疑難雜病，都可從複雜多變的疑難雜病中分解為最基本的臟腑病變以選用代表方，又如口腔病證可從心脾辨治、耳眼病證可從肝腎辨治、鼻腔病證可從肺衛辨治等。

3、運用衍生方

所謂衍生方就是基於所學經方固定性而達到運用衍生變化經方，切合辨治諸多疑難病證並能取得良好治療效果，達到融會貫通並能隨機應變。如衍生麻黃湯既可辨治肺寒證( 小青龍湯) 又可辨治肺熱證( 麻杏石甘湯) ，既可辨治風寒濕證( 麻黃加術湯) 又可辨治風濕熱證( 麻杏薏甘湯) ，既可辨治溢飲挾熱證( 大青龍湯) 又可辨治溢飲挾寒證( 小青龍湯) ，既可辨治胃熱貪飲證( 文蛤湯) 又可辨治寒熱挾雜下利證( 麻黃升麻湯) 等，以此類推活用經方重在衍生變化，從而達到更好地辨治常見病、多發病及疑難雜病的目的。

4運用經方合方

所謂經方合方就是因用一個經方的局限性而完善經方辨治病證切機性，達到運用經方之基礎方與代表方、基礎方合方及衍生方以辨治複雜多變的疑難雜病。如運用四逆湯辨治肺源性心臟病，挾有肺寒氣逆合用麻黃湯、挾有寒痰郁滯合用赤丸、挾有熱合用白虎湯，以此組方可辨治諸多疑難雜病而取得良好治療效果。

案例1

冠心病心肌缺血合并慢性紅斑性胃炎、強直性脊柱炎

患者，男，37 歲，2013 年4 月5 日初診。主訴: 冠心病心肌缺血、紅斑性胃炎、強直性脊柱炎病史10 年。刻診: 心痛如針刺，因寒及活動加重;胃脘灼熱，喜熱飲食，食則胃脘脹滿; 全身關節疼痛僵硬，天氣異常變化誘發或加重; 舌質淡紅舌邊暗紫、苔黃略膩，脈沉弱。辨為寒熱挾虛瘀證，治當溫補散寒、清熱化瘀，給予烏頭湯、半夏瀉心湯、失笑散合方，處方: 制川烏10 g，麻黃10 g，白芍10 g，黃芪10 g，黃連3 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，大棗12 枚，乾薑10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，炙甘草10 g。6 劑，每天1 劑，分早、中、晚3 次口服。

2013 年4 月12 日二診:心痛、胃痛及關節疼痛減輕，仍有食則胃脘脹滿，以初診方加砂仁6 g，山楂24 g，6 劑。2013 年4 月19 日三診: 心痛及胃痛基本消除，仍有全身關節疼痛，食後胃脘脹滿基本消除，故去山楂，6 劑。

2013 年4 月26 日四診: 偶有心痛，胃痛未再出現，仍有輕微關節疼痛，以三診方加減服用150 余劑後諸症消失。

體會: 冠心病心肌缺血、慢性紅斑性胃炎、強直性脊柱炎，此3 種不同的病雖同時並見，其癥狀表現儘管各有所異，但從經方辨治思維角度分析病變證機，可重點掌握病變中的相同點，如根據心痛如針刺、因寒及活動加重辨為寒瘀，又根據胃脘灼熱、喜食熱辨為脾胃寒熱夾雜，關節因受涼加重辨為寒，又因苔黃膩辨為濕熱，以此辨為寒熱夾虛瘀，治當溫補散寒，清熱化瘀。方以烏頭湯溫陽散寒，益氣通絡; 以半夏瀉心湯清熱散寒，益氣和中; 以失笑散活血化瘀止痛，加砂仁、山楂消食和胃，方葯相互為用，以奏其效。又川烏與半夏雖屬「十八反」用藥範圍，但在臨床中根據「有是證用是葯」的基本理論，再結合張仲景用「十八反」治病的典型論述，以此用之辨治諸多病證常能取得顯著療效。

案例2

慢性阻塞性肺疾病合并腦梗死、高血壓病、心臟右束支不完全性傳導阻滯

患者，女，52 歲，2012 年9 月3 日初診。主訴: 慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、高血壓病、心臟右束支不完全性傳導阻滯病史6 年余，經中西藥治療病情未得到有效控制，近來病情加重。刻診: 咳喘，咯白痰，受寒及活動後加重; 胸悶胸痛，氣短; 右側肢體麻木及活動不靈活，頭暈沉，時有頭痛; 血壓150 /100 mmHg，手足不溫，口渴喜熱飲;舌質暗淡紫、苔黃略膩，脈沉弱。辨為寒熱夾虛瘀證，治當溫宣散寒、清降化瘀，給予澤漆湯、茯苓四逆湯、失笑散合方加味，處方: 生半夏12 g，拳參15 g，澤漆50 g，生薑25 g，白前15 g，黃芩10 g，紅參10 g，桂枝10 g，茯苓12 g，瓜蔞30 g，生蒲黃12 g，白芍30 g，附片5 g，五靈脂10 g，甘草10 g。6 劑，每天1 劑，每日分早、中、晚3 次口服。

2012 年9 月10 日二診: 血壓145 /100 mmHg，咳嗽減輕，仍有氣喘，咯痰略有減少，胸悶胸痛好轉，以初診方6 劑。

2012 年9 月17 日三診: 血壓140 /95 mmHg，頭沉減輕，苔黃消退，仍有右側肢體麻木及活動不靈活，以前方減澤漆為30 g，去拳參，加藜蘆5 g，6 劑。

2012 年9 月24日四診: 血壓140 /90 mmHg，咯痰、頭沉、胸悶胸痛均較前減輕，尤其是右側肢體麻木減輕明顯，以三診方加藜蘆至6 g，6 劑。

2012 年10 月1 日五診: 血壓130 /85 mmHg，諸症較前好轉，以四診方加減治療180 余劑，諸症消失。

體會: 根據咳喘、因寒及活動加重辨為寒，又根據胸悶胸痛辨為瘀郁，因頭沉頭暈辨為濕壅氣虛，又因手足不溫、苔黃膩辨為寒熱夾雜，以此辨為寒熱夾虛瘀證，治當溫宣散寒，清降化瘀。方以澤漆湯清肺化痰，降逆益氣; 以茯苓四逆湯益氣溫陽; 以失笑散活血化瘀止痛，加白芍斂陰緩急，瓜蔞行氣化痰，寬胸降逆，方葯相互為用，以奏其效。

案例3

慢性淋巴細胞性白血病

患者，男，27 歲，2013 年7 月6 日初診。主訴: 急性淋巴細胞性白血病病史1 年，經多家醫院治療病情未有明顯好轉，近來病情加重。目的基因AML1 /ET0 定量為0. 23 拷貝，目的基因AML1 /ET0 /內參基因ABL 陽性。刻診: 牙齦出血，皮下青紫，面色蒼白，倦怠乏力，低熱，怕冷，易感冒，全身關節疼痛且因寒加重，腋下淋巴結腫大，消瘦，氣喘、活動後加重，心悸，舌質暗淡夾瘀紫、苔黃略膩，脈沉弱。辨為寒熱夾虛瘀證，治當清熱散寒、益氣化瘀，給予小柴胡湯、烏頭湯合方加味，處方: 北柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，生薑10 g，大棗12 枚，麻黃10 g，制川烏10 g，黃芪10 g，白芍10 g，海藻30 g，五靈脂10 g，澤漆30 g，炙甘草10 g。30 劑，每天1 劑，分早、中、晚3 次口服。

2013 年8 月23 日二診:倦怠乏力明顯好轉，關節疼痛減輕，低熱止，舌苔仍黃，以初診方加澤漆40 g，30 劑。

2013 年9 月20 日三診: 牙齦出血止，未再感冒，倦怠乏力明顯好轉，以二診方30 劑。

2013 年10 月18 日四診:諸症較前有好轉，以前方30 劑。

2013 年11 月22日五診: 目的基因AML1 /ET0 定量為0，目的基因AML1 /ET0 /內參基因ABL 為0，諸症基本消失，仍有倦怠乏力但較前好轉。之後為鞏固療效，又以前方繼續治療，隨訪1 年，複查各項指標均在正常範圍內。

體會: 慢性淋巴細胞性白血病癥狀表現比較複雜，從經方辨治思維角度分析，可重點掌握病變證機，如根據低熱、怕冷、倦怠乏力辨為少陽鬱熱氣虛，又根據全身關節疼痛且因寒加重辨為寒凝，舌質暗淡夾瘀紫辨為寒瘀，苔黃膩辨為濕熱，以此辨為寒熱夾虛瘀證，治當清熱散寒，益氣化瘀。方以小柴胡湯清熱調氣益氣，兼以散寒; 以烏頭湯通陽散寒，益氣緩急，加海藻軟堅散結，澤漆清熱解毒，五靈脂活血化瘀，方葯相互為用，以奏其效。

註明：本文來自 王付. 運用經方辨治疑難雜病的>與方法. 中醫雜誌，2016， 57(14): 1200- 1203.

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