醫藥分開之後，藥店或許是這樣的……

國內以「醫藥分業」為目標的醫藥衛生體制改革正快速系統推進，多年來我國醫改的框架設計和改革路徑很大部分師法於歐洲。歐洲各國在世界上最早也最為成功地實行了「醫藥分業」，醫保、醫院和社會藥房各自獨立而又密切協同，支撐著國家的醫藥衛生體系較為良性健康地運行。2016年7月下旬，《中國藥店》聯合廣東省藥品零售行業協會和步長製藥，考察了德國和荷蘭的幾家社會藥房和醫院藥房，實地了解了在「醫藥分業」的體制之下，藥房的地位、職能以及運營情況。

社會藥房：處方葯銷售佔比80%

德國是歐洲醫藥分業體制的典型代表。醫生作為獨立執業者提供門診服務，醫院提供住院治療服務，社會藥房獨立作為藥品零售商提供藥品，醫療保險公司作為第三方進行籌資和支付。患者生病，通常先要到家庭醫生處就診，家庭醫生根據病情確定是否需要轉診大醫院。醫院藥房只供給住院病人用藥，且不是每家醫院都設有藥房，只有大醫院才開設有醫院藥房，一般五六家醫院共用一個醫院藥房。然後病人憑檢查診斷處方到社會藥店買葯。

德國不實行醫療定點制度，患者可以選擇到任何一家醫院看病，併到任何一家藥店取葯。這樣，社會藥房顯然就在德國的醫療服務體系中起到了關鍵作用，因此政府也給予了這一行業嚴格的管制。

在德國，只有具備藥劑師資質才可以開辦藥房，而且一個藥劑師最多只能開辦三家藥房，這還是在2004年之後解禁的，在此之前，一個藥劑師只允許開辦一家藥房。因此，德國社會藥房沒有連鎖之說。儘管如此，觸目所及，藥房密度仍然很大，據了解，每3300-3800人就有一家藥店，競爭相當激烈。

法蘭克福機場藥店負責人阿諾德先生介紹，通常一家藥店的年營業額在220萬歐元左右，其中近80%的收入來自處方葯的銷售，藥店的平均毛利率在22%-24%。處方葯由政府統一定價，藥店不允許隨意漲價或降價。

與醫院藥房90%的藥品直接從製藥工業採購不同，社會藥房由於採購量小，一般是從藥品批發商處採購。德國有五大藥品批發商，每家藥店會與一兩個這樣的批發商合作，由他們每天分3-5次為各社會藥房配貨。為減少庫存、加快周轉、降低成本，社會藥房的處方葯庫存量一般為一個品種一盒，在調配處方時，對於沒有的藥品，藥房會為病人再補訂。由於一直是這樣的操作方式，病人也已習慣。

在德國，醫院藥房和社會藥房的藥品有嚴格區別。首先在包裝上，醫院藥房藥品包裝上均有「臨床用藥包裝」字樣；二是包裝內藥品數量的不同，醫院藥房的包裝規格較大。醫院藥房的藥品一般比社會藥房便宜，但不允許在社會藥房出售。社會藥房在互聯網上採購藥品時，雖然能看到醫院藥房的藥品信息，但沒有價格，也無法訂購標示「臨床用藥」的藥品。但醫院藥房可以採購社會藥房所用藥品。

阿諾德先生介紹，一家社會藥房一般有6名員工，包括藥店負責人、至少一名藥劑師、藥品採購保管人員（擔任藥品的採購、調配和保管工作）、藥物技術人員（擔任製劑和葯檢工作）等，其中藥劑師負責全面工作，包括調配、製劑、葯檢、諮詢及指導、監督、管理工作，甚至包括與財務、稅務等職能部門的聯繫。

要成為一名藥劑師，必須經過大學藥學專業4年專業的學習，其間還要有一年多的社會藥房、醫院藥房的實習經歷，通過三次國家考試，考試合格後才能成為一名藥劑師。據統計，分布在社會藥房的藥師，佔德國從業藥師總數的82%以上，社會藥房中的藥師占所有工作人員總數的1/3以上。

德國藥房處方葯區域是封閉的獨立空間，顧客完全看不到，德國藥房除了調劑和諮詢外，還配有製劑和葯檢室，會根據處方為顧客調配一些溶液和外用藥膏；非處方葯放在櫃檯內，顧客可見但不能隨意接觸到，購買藥品必須通過藥師服務。德國藥房允許非藥品的銷售，日用品、化妝品、婦女用品、小型醫療器械、營養品甚至各種糖果等。網上藥店可以銷售非處方藥品及美妝類產品，處方葯不可以在網上銷售。

阿諾德先生所在的機場藥店由於地理位置的特殊性，美妝類產品的銷售佔比15%以上，毛利率40%以上，其門店的綜合毛利率大概是35%。

醫院藥房：獨立經營，科研和培訓能力強

如果說德國的社會藥房還是我們所熟悉的領域，那麼歐洲的醫院藥房是怎樣的運行狀態，則令人格外好奇。7月26日，考察團一行赴荷蘭阿姆斯特丹大學醫學中心(簡稱AMC)參觀學習。

AMC是荷蘭阿姆斯特丹大學的附屬醫院，也是集臨床和科研為一體的荷蘭最大的綜合性醫院，總共有7000僱員，1000多張床位。在這樣一個大型醫院，幾乎看不到病人，整個醫院建築設計現代，牆上多張貼著藝術設計感強烈的裝飾畫，一樓大廳設有超市、美髮店、飾品店、餐廳、麵包房、鮮花店、書店等，安靜又輕鬆。相比國內大醫院的人滿為患，讓我們真正見識了醫藥分業後的醫院景象。

因為我們是第一個參觀AMC藥店的中國團隊，受到了熱情接待。據介紹，AMC的藥房，與醫院分屬不同的所有者，所有權與經營權都是完全獨立。針對住院病人，有一家主藥房和兩個ICU附近的衛星藥房。主藥房每年接收25萬張處方單，兩個衛星藥店分別有5.4萬和1.9萬的處理處方量。還有一部分病人就診後不用住院，可以直接取葯回家，AMC藥房有16個櫃檯接待這樣的病人，每年要接待11.5萬的處方量，這樣的櫃檯里，也有自費的非處方葯和多元化的健康用品銷售。據了解，整個醫院每年的藥品採購金額大概8400萬歐元。

AMC藥房總共有136名員工，藥店經理負責藥店的全面管理工作，還有教育培訓部門、科研部門、實驗室等。

教育培訓部門的工作，主要是培訓醫學和藥學專業學生，以及對社會藥房和診所等各級藥劑師的培訓。在荷蘭，要成為醫院的藥劑師，要接受六年的大學教育，還要接受4年的醫院藥房的培訓，還要有至少在兩家藥房輪轉的經歷。

科研是AMC藥房很重要的部分，他們研究藥物代謝動力學、藥理學以及毒副作用，研究臨床用藥的效果。不管是進來的葯，還是獨立研發的，藥房有自己的檢測系統進行質量控制，確保這些藥品都是安全的。據介紹，AMC藥房的實驗室每年有14000個實驗數據分析項目，分析用藥效果等，把這些數據分析後，每年會有6000條建議提供給臨床醫生。

多方制衡，有序競爭

德國是現代醫療保險的全球首創者，荷蘭醫療體系在連續多年的歐洲健康消費指數評比中，一直保持著前三名。他們的醫療醫藥體系能有如此有序且可持續的局面，在於先進的制度設計——醫療、藥品、保險「三權分立」，政府負責立法和監督包括強制投保，病人完全自主選擇，五方各司其職，但又相互制衡，有序競爭。儘管兩國近年也遭遇老齡化、醫療健康費用支出過高的挑戰，醫療衛生政策也在不斷修改，但其制度的基本框架一直沒變。

比如德國的醫療保險分為兩個層次，國家強制規定的是法定醫療保險，另外一種是私人醫療保險。90%的居民都參加了國家法定醫療保險。但醫療保險的具體操作交由市場化的醫療保險公司進行。保險公司數量眾多，市場化競爭，勢必積極主動在醫藥控費和提供服務兩方面不遺餘力，作為支付方，醫療保險公司對醫院和藥房的收費進行嚴密的監督和審查，對於其認為不合理的支出，保險公司有權拒絕支付。

消費者有權自主選擇不同的保險機構，也有權自主挑選任何醫療機構和社會藥房購葯。保險公司通過降低價格、與優質的醫療機構合作來吸引更多的參保客戶，醫療機構負責為患者提供醫療服務，社會藥房為患者提供藥品，他們的利潤都來源於保險公司，如果他們提供不了更好的服務，就得不到醫保的合同。如此多方制衡，保證了整個醫藥衛生體系的順利運行。

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