藥物洗脫支架vs金屬裸支架，效果真的一致？

健康 09-17

【欄目簡介】

成都中醫藥大學附屬醫院孔令秋醫生是個有趣的人，喜歡琢磨臨床上那些具體而微的問題、似是而非的觀點。《一「孔」之見》是「心在線」與孔醫生合作的脫口秀專欄，我們將與您相約隔周周六。歡迎把您的「聽後感」留言給我們，幫助我們把這檔節目做到臨床醫生的心坎兒里。

【本期導讀】

藥物洗脫支架和金屬裸支架間的"較量"一直存在。2016年ESC年會上， NORSTENT研究結果揭示，新一代金屬裸支架在降低全因死亡率和心梗方面與第二代藥物洗脫支架相當；藥物洗脫支架效果也不如預期。該研究似乎是金屬裸支架"翻身"的重大勝利，事實真的如此嗎？本期，我們一起聽孔醫生細說兩種支架的優劣。

【知識點小結】

一、冠狀動脈支架演變簡史

1978年Andreas Grüntzig實施了第一例經皮冠狀動脈腔內成形術，當時單純球囊擴張術後再狹窄發生率高達30%～50%。90年代，金屬裸支架（BMS）出現，有效克服了血管彈性回縮引起的再狹窄，再次血管侵入性手術幾率大幅下降。支架置入雖能防止彈性回縮，但內膜增生、血栓機化及纖維化等主要問題依然存在。為克服這一缺陷，藥物塗層支架（DES）應運而生。DES主要由裸金屬支架平台、藥物和多聚塗層三部分組成。新型生物可降解支架平台是在此基礎上研發的第三代支架系統，但冠狀動脈支架並非是藥物塗層的載體，而是起機械支撐作用，這種新型可降解支架需冷眼對待，需要更多的研究評價。

二、DES的優勢與劣勢

曾在臨床使用較廣泛的DES主要有雷帕黴素洗脫支架(SES) 和紫杉醇洗脫支架(PES) 。循證醫學證實，二者均可有效預防術後再狹窄，降低患者術後6個月甚至更長時間的主要不良心臟事件發生率。

在歐洲，DES很早就被用於高危再狹窄患者。TAXUS VI試驗證實DES對高危患者有益。截至目前，該試驗的研究對象是所有相關試驗中病變最嚴重、最複雜的。前九個月，試驗觀察終點-目標血管再成形術顯著下降（19.4%9.1％）。隨訪2年後，損傷血管再成形術從21％降至10％，目標血管再成形術從22％降至14％；但總MACE（死亡、心梗、血管再通）發生率並無差異(25.1 vs. 21.3%，P=0.37)。在複雜病變的高危患者中，DES降低了再狹窄發生率，但並未降低死亡和心梗發生率。

2006年3月，BASKET-LATE研究顯示，DES晚期（PCI術後6個月）支架內血栓導致了較多的心源性死亡或非致死性心肌梗死。2007年發表在新英格蘭醫學雜誌上的SCAAR 研究結果表明，與BMS相比，DES可引發更高的死亡率。

三、DES和BMS效果真的一致嗎？

隨著DES的廣泛應用，其局限性也逐漸暴露。NORSTENT研究真的能為DES和BMS優劣之爭蓋棺論定嗎？我們需要回顧研究本身才能明白其局限性和使用範圍。

1. 研究中所用支架並非傳統BMS，而是新一代薄架絲金屬支架，其設計和金屬成分得到很大改進，明顯優於老一代BMS；而DES組主要是第二代DES，該研究結果僅能證明新一代BMS與第二代DES療效相當。畢竟DES和BMS都在不斷發展，"田忌賽馬"式研究，尚不足以代表全部。

2. 研究共納入9013例須接受PCI患者，其中穩定型心絞痛患者2636例，急性冠脈綜合征（ACS）患者6377例。根據COURAGE研究結果，穩定型心絞痛患者接受藥物治療與PCI療效相當，即此類患者接受PCI不改善遠期預後，那麼在NORSTENT研究中，約三分之一的穩定型心絞痛患者是否影響了研究結果尚未可知，因此，我們期待更多亞組分析結果。

3. 無論是BMS還是DES組，接受PCI治療後均接受9個月氯吡格雷75mg及不定期的阿司匹林治療，這一抗栓治療方案值得商榷。首先，雖然雙聯抗血小板治療療程仍有爭議，但DES患者使用9個月的氯吡格雷療程似乎偏短，早期停葯有可能增加DES組血栓發生率。其次，三分之二的研究對象都是ACS，在接受了DES治療後，建議首選替格瑞洛，是否因術後用藥問題導致DES療效不足，尚有待評價。

4. 血管內超聲、OCT等腔內影像技術廣泛應用，大大提高了支架置入效果。他汀類藥物的規範治療、手術人員整體水平的提高，都有助於改善BMS療效，因此並不能因為此研究就將DES和BMS之間劃等號。

四、BMS還有哪些用武之地？

DES是否可以取代BMS呢？答案顯然是否定的。首先，DES價格遠高於BMS；第二，在一些簡單病變，如血管直徑大於3 mm，非瀰漫性病變、非開口性病變，DES與BMS治療效果並無差異；第三，DES對血管壁的不利作用，包括影響早期內皮化，炎症反應及引起早發動脈硬化等，都會對其長期效果產生潛在的不利影響；第四，很多冠心病患者本身是高出血風險人群，難以耐受長期強化抗血小板治療，且在長期強化抗血小板治療中如需手術治療，又會出現出血和抗栓如何平衡的矛盾。基於以上四點理由，PCI仍然需要BMS，在某些人群中其優點甚至要超越DES。