麻醉劑對胎兒的影響

懷孕 09-22

產科麻醉雖然在技術上並不複雜，但其風險卻相對較高。首先，在妊娠期間，孕婦的生理髮生了明顯的變化，對產科麻醉會直接或間接地產生影響，嚴重時甚至危機孕婦生命；其次，麻醉的技術和藥物會對孕婦和>產生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產的相關併發症使麻醉風險大增。因此，麻醉師不僅要提供良好的麻醉以使手術順利進行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。

懷孕期間孕婦生理的改變

一.呼吸系統的改變

在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能餘氣量的變化。在妊娠期間，功能餘氣量減少了15－20％。

這主要是由於子宮增大導致隔肌上抬所致。功能餘氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。補呼氣量和餘氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此全身麻醉時注意避免抑制胸時呼吸，硬膜外麻時平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，

這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的原故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由於潮氣量的增加，心率增快也有一定的作用。通氣量增加使動脈PaCO2減至約32mmHg，但動脈血的PH值維持正常，這是由於血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利於氧在組織的釋放。

在分娩期間，特別是第一和第二產程，由於疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導致孕婦低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH7.55）。呼吸性鹼中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇其，由於疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導致缺氧，對孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，有利於孕婦和胎兒。

在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處於充血狀態，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔，避免反覆操作，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要小（6.5－7.0mm）。

二.心血管系統的改變

懷孕期間，孕婦心輸出量逐漸增加，至足月時約增高30－40％，這是由於心臟每搏輸出量增加以及心率增快所致。孕婦外周循環的阻力降低，因此動脈壓維持不變。孕婦血容量顯著增加，足月時約增加35－40％，

但孕婦紅細胞計數降低，這是因為血漿的增長速度要明顯高於紅細胞，導致相對性的貧血。儘管血液被稀釋，但懷孕婦女的循環系統卻處於高凝狀態，這是由於凝血因子VII、VIII、X以及血漿纖維蛋白原增加所致。雖然孕婦循環的血容量增加，但孕婦處於平卧位時卻容易發生低血壓。增大的子宮壓迫下腔靜脈導致回心血量減少，從而導致低血壓的發生。增大的子宮也可壓迫腹主動脈，使子宮的血供減少，對胎兒不利。

臨產時有許多因素可增加心臟和循環的負荷。第一產程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時增加20％左右，第二產程時孕婦屛氣動作可使腹內壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產時孕婦循環系統也會發生明顯的波動。胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集於腹腔，使回心血量驟減，導致血壓明顯降低；子宮收縮後大量的血液又被擠回心臟，使心臟負荷加重。心血管功能良好的孕婦一般可良好耐受這種循環波動，但對於原本就有心臟病的孕婦，各種併發症發生的幾率明顯增加，如心率衰竭，肺水腫等。因此行剖宮產時，麻醉師應嚴密監測血流動力學的改變，積極處理。

三.神經系統的改變

無論是硬膜外或全麻，孕婦對麻藥的需要比非妊娠婦女要低。在腰麻或硬膜外麻醉中，較少量的局麻藥就可達到理想的平面。一般認為，由於妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網膜下腔的間隙減小，導致局麻藥的用量減少。但也有人認為，局麻藥用量的減少是由於孕婦的神經纖維對局麻藥的敏感性大大增加所致。動物實驗證明，全麻時妊娠動物對吸入全麻藥的需要量比非妊娠動物減少可達40％，另有研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低。有人認為這是妊娠時孕婦體內各種激素水平發生了改變所致。還有人認為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由於孕婦內啡呔系統發生了改變，導致孕婦對疼痛的忍受力增加所致。總之，無論是硬膜外或全麻，孕婦對各種麻藥的敏感性增加，應適當減少藥量。

四.其他系統的改變

在懷孕期間，由於胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加。由於受增大的子宮的擠壓，胃排空能力減弱。另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力。臨床試驗證實，在分娩孕婦進食後8-24小時行超聲檢查，發現41％的孕婦胃內還存留固體食物，而非妊娠婦女進食後4小時胃內就找不到固體食物。另外，妊娠婦女的胃內壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都增加了反流、誤吸的危險性。

因此，對於剖宮產計劃手術，應按要求嚴格禁食，而對於急症手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代效率增加。血清皮質醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質激素處於功能亢進狀態。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所制的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，起防止發生負鈉平衡及血容量減少的代償作用。

胎盤的藥物轉運，胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，由磷脂構成，具蛋白質性質。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。絕大多數麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤，很多因素都可影響藥物的擴散速度。包括胎盤兩邊的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大小（小於500道爾頓），高脂溶性，低蛋白結合率，低離解度。

幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜葯的分子量小於500道爾頓，都有相對較高的脂溶性，都有部分藥物不離解和不完全的蛋白結合率，因此都會有少量的藥物迅速通過胎盤。而對於神經肌肉阻滯葯，包括去極化和非去極化肌松葯，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。

胎兒肝臟的重量為體重的4％，肝內的細胞色素－P450、NADH－細胞色素C還原酶、葡萄糖醛酸轉移酶等的活性與成人無顯著性差異，因此胎兒肝臟具有較強的代謝功能，可以代謝絕大多數的麻醉藥物。從胎盤經臍靜脈進入胎體的藥物，大部分被肝臟代謝，其餘被胎兒體循環的血液稀釋，真正到達腦組織的藥物濃度極低。因此，少量的麻醉藥物進入胎體不會對胎兒造成嚴重影響，但是，應當避免大劑量反覆用藥，因為胎兒代謝能力畢竟有限。

來源：本文轉自醫學界麻醉頻道，僅作分享，若有侵權請聯繫，我們必處理，非常感謝！

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