臨床產科麻醉新進展

問題一：產婦分娩期間允許進食嗎？關於產婦分娩期間是否可以進食的問題，支持者認為進食可以為機體補充充足的能量、電解質等，避免能量不足、脫水等不利於分娩的事件發生，並提高母親分娩舒適度和滿意度。而反對者認為分娩期間進食的最大危險是肺誤吸，這一點應十分謹慎並盡量避免，以免危及母嬰生命和健康。有些產科醫師在給予催產素之前，會允許和鼓勵產婦進食，這一點在臨床上可行嗎？2007年Anesthesiology雜誌上發表的美國麻醉醫師學會（ASA）指南中指出，對於無複雜合并症的產婦，允許經口給予適量的清液體（clear liquids）；對於產科患者，應避免攝入固體食物。2014年Batalle A等開展的一項前瞻性隊列研究在Br J Anaesth雜誌上發表，主要通過超聲測量胃竇橫截面積（CSA）來評估孕產婦在硬膜外鎮痛分娩過程中胃內容物的容積變化。該研究納入的其中6例非分娩期孕婦在經過整晚禁食後經口攝入250 mL非清液體，測量其CSA變化情況；對於60例接受硬膜外鎮痛的產婦，在需要硬膜外鎮痛時和宮頸口完全擴張時測量兩次CSA變化情況。結果顯示，當將320 mL作為CSA測量的臨界值時，在分娩期間，CSA從319 mL逐漸降至203 mL，P320 mL的比例從50%將至13%，P=0.006；96%的產婦在分娩過程中保留正常的胃運動。在臨床上，床旁超聲測量CSA可作為評估產婦分娩期間胃內容物誤吸風險的簡單易行的方法。

問題二：合并出血性素質的產科患者，可應用硬膜外麻醉嗎？

>和手術患者相比，硬膜外麻醉後發生硬膜外血腫（epidural hematoma）的比例相對較低。2004年發表在Anesthesiology雜誌上Moen等的研究顯示，產科和手術患者硬膜外血腫的發生率分別為1:200000和1:3600，P60 mg qd）；美國食品和藥物管理局（FDA）新的建議指出，在導管拔除後重新給予低分子肝素之前，應等待4 h。對於普通肝素，皮下注射（SubQ）並不一定代表低劑量，若≤10000 U/24 h，進行椎管內麻醉是比較安全的，否則應進行凝血酶原時間測定（PTT）；其峰效應時間為使用後2 h，因此，椎管內操作應在最後劑量給予後至少4 h時進行。

問題三：若患者拒絕接受椎管內操作或者區域麻醉存在禁忌證時，應選用什麼麻醉技術？

2012年Tveit TO等開展的一項研究發表在EurJ Anesthesiol雜誌上。該項隨機、臨床對照、非盲試驗主要比較了瑞芬太尼用於產科患者自控鎮痛（PCA）和硬膜外鎮痛的有效性和不良反應。將39例產科患者隨機分配至兩組，分別接受：瑞芬太尼初始劑量0.15 μg/kg並逐漸增加劑量，時間為2 min（PCA組）；0.1%羅哌卡因和2 μg/kg芬太尼進行硬膜外鎮痛（硬膜外鎮痛組）。結果顯示，兩組鎮痛方式均提供了較為滿意的鎮痛效果，母體滿意度也相似；其中，PCA組患者疼痛評分較高；2例接受瑞芬太尼的患者轉至接受硬膜外鎮痛，原因之一是鎮痛效果不足。PCA組出現鎮靜、氧飽和度下降和需要進行額外氧氣治療的患者比例較高。另外，新生兒轉歸也令人欣慰。總體來看，兩種方法均可以提供較為滿意的鎮痛效果，但瑞芬太尼鎮痛後出現鎮靜和發生氧飽和度下降的患者比例較高，這一點提示麻醉醫師應進行密切監測。2014年Likis FE等進行了一項系統綜述，相關內容發表在Anesth Analg雜誌上。該項綜述納入了56項相關研究，主要目的是探索氧化亞氮（N2O）用於產科鎮痛的臨床有效性、滿意度和不良反應。與心理助產法和使用哌替啶相比，N2O的有效範圍是36%~49%，滿意度範圍為46%~57%；相關不良反應包括噁心和嘔吐（13%）、意識下降（18%）和其他非致死性不良反應。此外，應提高警惕的相關不良反應包括蛋氨酸合成酶抑制、神經元凋亡和職業暴露的危害。兒童是研究的最好選擇對象，但值得注意的是，應謹慎評估任何可能暴露於兒童併產生危害的操作和藥物，N2O用於產科鎮痛時就是這樣一種藥物。

問題四：關於產科麻醉和鎮痛，其他人都怎麼做呢？

關於產科麻醉和鎮痛，其他常用的操作還包括硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉（CSE）、硬脊膜穿刺技術（DPE）等。

2005年Thomas JA等的一項研究在Anesthesiology雜誌上發表，該項前瞻性、雙盲、隨機試驗的研究目的是為了探索：與傳統硬膜外麻醉相比，在不給予蛛網膜下腔藥物的情況下，腰硬聯合技術是否可以改善硬膜外導管的功能。結果顯示，在腰硬聯合技術用於產科鎮痛時，使用27號硬膜外穿刺針但不給予蛛網膜下腔藥物的情況下，兩組產婦在分娩鎮痛效果、導管操作和替代率、最高感覺平面阻滯水平等方面均無顯著差異。

問題五：關於子癇前期，有什麼研究進展？

2012年Dubost C等開展的一項研究發表在Anesthesiology雜誌上，該項觀察性研究納入26例子癇前期患者和25例健康孕產婦，主要目的是探索眼部超聲在評估子癇前期患者顱內壓增高的發生率中的應用。研究中比較了兩組受試者視神經鞘直徑（ONSD）測量值，使用的是7.5 MHz的超聲線陣探頭，對子癇前期患者隨訪至產後7 d。研究結果顯示，與健康孕產婦相比，子癇前期組患者ONSD平均值顯著較高，分別為5.4 mm和4.5 mm，P

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