「兩票制」強硬上路，8部門發文要求明年全國落地（附權威解讀）

1月9日，國務院醫改辦、國家衛生計生委、食品藥品監管總局、國家發展改革委、工業和信息化部、商務部、國家稅務總局、國家中醫藥管理局8部門聯合印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》，規定公立醫療機構新開展的藥品採購活動須執行「兩票制」，不執行「兩票制」的藥品生產企業、流通企業將直接「出局」。綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行「兩票制」，爭取2018年在全國全面推開。

何謂「兩票制」？《意見》給出的定義是「藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票」。為順應企業做大做強的需要，《意見》明確，藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家）可視同生產企業。藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

《意見》要求，地方政府要破除地方保護，支持網路體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到當地開展藥品配送工作。支持建設全國性、區域性藥品物流園區和配送中心，允許藥品流通企業異地建倉。為打通鄉村藥品配送「最後一公里」，支持區域藥品配送城鄉一體化。為特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在「兩票」基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急採購藥品或國家醫藥儲備藥品，可特殊處理。麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營仍按國家現行規定執行。

《意見》還為相關部門劃定了監督檢查「兩票制」執行情況的責任範圍。各省（區、市）藥品集中採購機構對不按規定執行「兩票制」要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，並列入藥品採購不良記錄。衛生計生、中醫藥行政部門對索票（證）不嚴、「兩票制」落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構進行通報批評，直到追究相關人員責任。食品藥品監督管理部門對企業違反「兩票制」要求的情況，及時通報藥品集中採購機構，涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。稅務部門要加強對企業和醫療機構的發票管理，加大對偷逃稅行為的稽查力度。

專家解讀:推行「兩票制」條件基本成熟

不久前，媒體曝光上海、湖南部分醫生收回扣問題，再次把在藥品流通領域已成為潛規則的「過票」助推高葯價、高葯價支撐回扣禁而不絕等亂象擺在人們面前。事實上，以打壓虛高葯價為目的的「兩票制」政策推進一直緊鑼密鼓。2016年8月19日召開的全國衛生與健康大會明確要求實施藥品購銷「兩票制」改革。2016年最後一個工作日，中央深改組第31次會議再次提出推行「兩票制」。今年1月6日結束的全國衛生計生工作會將推進公立醫療機構藥品採購「兩票制」列入年度重點任務。1月9日，8部門聯合印發的《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》，則從操作層面給出「兩票制」的落地施工圖，並提出力爭明年全面推開。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年表示，藥品流通領域積弊已久，解決問題現階段僅靠市場自發調節短期內難以取得成效，必須重拳出擊，加快治亂步伐，堅定不移推行「兩票制」，用有形之手砍斷灰色利益鏈條，凈化藥品流通市場，降低藥品虛高價格。

01

壓縮流通環節是直接目的

資料顯示，2015年，全國約有藥品批發企業1.35萬家，而排名前4位的企業銷售額市場佔比僅約1/4。這與全球流通體系的發展趨勢明顯相悖。在美國、法國和澳大利亞，前三位批發商均佔據全國藥品市場份額的90%以上。在批發商數量上，美國全國藥品流通企業只有70家左右；2010年英國共有3個全線批發商和50個短線批發商；日本批發企業由於兼并重組，數量比10年前減少了一半，目前約為147家。武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福認為，我國藥品流通領域長期存在的「多、小、散、亂、差」情況加劇監管難，導致藥品流通市場「掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售、偷稅逃稅」等亂象仍然嚴重。

壓縮流通環節是推行「兩票制」的直接目的。梁萬年表示，推行「兩票制」，主要是針對藥品購銷過程中存在的環節較多和多級代理等問題，使中間加價透明化，讓流通市場得到凈化，讓藥品價格回歸合理水平。

國家衛生計生委衛生髮展研究中心研究員傅鴻鵬介紹，推行「兩票制」符合國際通行做法。藥品成為醫療機構成本後，流通鏈條通常會壓縮為「兩票」模式。相比眾多歐美國家直接控制流通企業利潤水平的實踐，「兩票制」尚算不上過度干預。「兩票制」結合公立醫院改革，有助於加速破除以葯補醫機制，促使公立醫院回歸公益性；有助於建立富有效率的流通體系，加快理順藥品價格；有利於快速調整已被扭曲的產業結構，加快推動我國藥品流通體系走向現代化。從國際經驗看，在藥品市場集中度提高後, 國家不僅可以對市場進行非常有效的監管, 監管成本也將大大降低。

目前，推行「兩票制」的外部條件已經基本成熟。梁萬年表示，近年來，一些藥品生產企業自建營銷網路，在重點城市直接銷售或委託配送，已自發形成「兩票制」；一批大型藥品流通企業通過兼并重組，流通網路進一步健全，基本覆蓋到全國地市級層面和部分縣級層面。在調研過程中，一些企業表示，在信息流和物流如此發達的今天，推行「兩票制」沒有障礙。隨著今年營業稅改增值稅的全面推開，票據管理更加規範，更為推行「兩票制」創造了有利條件。更具說服力的是，三明市及福建省已分別在全市和全省範圍內推行「兩票制」多年，藥品虛高價格不斷降低，取得了成功的實踐經驗。

02

商業公司不是簡單「關、停、並、轉」

商務部近日發布的《全國藥品流通行業發展規劃（2016—2020年）》提出，到2020年，要培育形成一批網路覆蓋全國的大型藥品流通企業，藥品批發百強企業年銷售額佔市場總額90%以上。多位專家表示，推行「兩票制」，無疑有利於企業做大做強，走上集約化、專業化之路，藥品流通領域將加速洗牌。

中國醫藥商業協會執行會長付明仲認為，「十三五」是藥品流通行業轉型升級的實施時期，政府應適時制定鼓勵政策，做強做大一批藥品流通企業，鼓勵創新轉型一批特色企業，轉型一批專業化服務型企業，扶優扶強一批「互聯網+高效醫藥物流」企業，創新醫藥物流企業經營和服務模式，做好醫藥供應鏈服務提供商。在「兩票制」政策引導下，我國藥品流通行業將湧現出一批千億級的規模化、集約化、智慧型現代醫藥流通企業，提高流通市場集中度，形成一批跨國大型藥品流通企業。

為防止出局，中小批發企業必須重新定位。毛宗福認為，推行「兩票制」不僅對於集團型藥品流通企業發展是利好消息，對於具有合法藥品配送資質卻長期處於競爭劣勢地位的中小商業公司而言，同樣是千載難逢的機會。「兩票制」政策必然促使大型企業加速戰略布局，通過購併等方式獲得中小企業的銷售渠道，中小商業公司則可以趁機與強者聯合，實現自身轉型升級。而過去依靠偷逃稅收、倒票過票等方式獲取「利潤」的企業，則將被「兩票制」淘汰出局。

資料顯示，福建省實施「兩票制」後，原來的上百家商業公司到最終只剩11家。毛宗福預測，大浪淘沙之後，我國現有商業公司將合并重組至3000家左右，醫藥行業在監管、集中度、競爭力等方面的優勢不言而喻。「特別值得說明的是，根據福建經驗，原有商業公司絕不是簡單的『關、停、並、轉』。對於從事真正商業活動的公司，是通過合并重組，提升服務能力、服務效率、盈利能力，並走上規模發展、內涵發展之路的一次轉型升級。」

03

「肥瘦搭配」做好藥品配送

動利益的改革總不會一帆風順。梁萬年表示，推行「兩票制」的過程中可能會受到以代理、過票等為主要業務的部分企業反對和阻撓，但改革就是要動這些企業的「乳酪」，凈化藥品流通市場，加快形成以大型骨幹企業為主體、中小型企業為配套補充的城鄉藥品流通網路，促進行業健康發展。

毛宗福提出，實施「兩票制」後，藥品物流環節將會非常透明，不僅會給流通企業帶來改革「陣痛」，還有可能形成局部市場壟斷或者市場「真空」，影響藥品供應保障。「兩票制」作為治理流通亂象、促進醫藥產業集約化、專業化發展的過渡性措施，其方向沒有錯。但是，這項改革必須因地制宜、循序漸進，需要打好政策組合拳，前招後手都得準備好，絕不能讓企業或老百姓為改革買單。

梁萬年表示，推行「兩票制」過渡期間，可能會對部分低價藥品、用量小的藥品的供應帶來一些影響。由於這些藥品生產企業不願零散銷售，配送企業因銷售量有限，面臨過期失效、經濟損失等問題而不願大量採購，因而可能會影響到供應。「為此，我們要求流通企業要按照遠近結合、城鄉聯動、『肥瘦搭配』的要求做好藥品配送，要在配送用量大、利潤高的藥品的同時，也要配送那些用量小、價格低的藥品，總體保證利潤平衡和市場供應。」

「對於偏遠地區，如果嚴格執行『兩票制』，在短期內很難保證藥品的及時配送。」梁萬年強調，為保證改革平穩推進，《通知》規定藥品流通企業為特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，允許再開一次藥品購銷發票，但縣級以上公立醫療機構必須要堅定不移的執行「兩票制」。「『兩票制』的口子絕不能開得太大，否則很難真正落實到位。中央各有關部門要實時督察，鼓勵實行醫療機構和生產廠家直接結算藥品費用的『一票制』，對偏遠地區允許『三票』，但必須要杜絕『四票』。」

藥品購銷假髮票將無處藏身

實行「兩票制」以後，醫院取得的發票如何驗證真偽？在1月9日國家衛生計生委在京舉行的2017年首場例行新聞發布會上，國家稅務總局貨物勞務稅司副巡視員張衛表示，從今年1月1日起，所有單位和個人都可以登陸全國增值稅發票查驗平台，對專用發票、普通發票、電子發票等進行查驗。以醫院購進藥品發票為例，可通過查驗平台對發票的開票日期、購銷雙方信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面查驗，假髮票將難以立足。為配合「兩票制」的實施，稅務部門也將進一步加強對購銷發票和逃稅漏稅的稽查力度。

根據8部門當日印發的《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》，藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票，項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當附隨貨同行單，發票的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單，核對一致並建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年表示，「兩票制」改革是從發票入手的，因此，讓「兩票制」落地的關鍵點之一是必須嚴格執行藥品購銷票據管理規定。他強調，公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具由生產企業提供的進貨發票複印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。

附原文：

關於在公立醫療機構藥品採購中推行 「兩票制」的實施意見（試行）

為貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發<國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見>的通知（廳字〔2016〕36號）》和《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發〔2016〕26號）精神，推動在公立醫療機構藥品採購中落實「兩票制」，制定本實施意見。

一、充分認識推行「兩票制」重要意義

在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措，是規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高葯價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊「過票洗錢」、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。各地區、各部門要站在維護國家和人民群眾根本利益的高度，從有利於促進醫藥產業轉型升級發展的大局出發，把思想和行動統一到中央決策上來，按照職責分工，主動作為，敢於擔當，密切配合，切實推動「兩票制」落地見效。

二、「兩票制」的界定

「兩票制」是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業（集團）藥品的全資或控股商業公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業。藥品流通集團型企業內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。藥品生產、流通企業要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急採購藥品或國家醫藥儲備藥品，可特殊處理。

麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營仍按國家現行規定執行。

三、「兩票制」實施範圍

公立醫療機構藥品採購中逐步推行「兩票制」，鼓勵其他醫療機構藥品採購中推行「兩票制」。綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行「兩票制」，鼓勵其他地區執行「兩票制」，爭取到2018年在全國全面推開。

四、嚴格執行藥品購銷票據管理規定

藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票（以下統稱「發票」），項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規範（藥品GSP）要求附符合規定的隨貨同行單，發票（以及清單，下同）的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票，發票必須由藥品生產企業開具。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規格、數量等，核對一致並建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者發票、隨貨同行單和購進藥品之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發生的發票及相關票據，應當按照有關規定保存。

在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的地區，集中採購機構編製採購文件時，要將執行「兩票制」作為必備條件。對於招標採購的藥品，要驗明藥品生產企業的資質，由藥品生產企業直接投標。參與藥品集中採購的藥品企業要在標書中作出執行「兩票制」的承諾，否則投標無效；實行其他採購方式採購藥品，也必須在採購合同中明確「兩票制」的有關要求。

公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋印章的由生產企業提供的進貨發票複印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票複印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證「兩票制」。

五、創造條件支持「兩票制」的落實

各地、各有關部門要積極為「兩票制」落地創造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護，加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品採購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。地方政府要支持網路體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到當地開展藥品配送工作。支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進藥品流通企業倉儲資源和運輸資源有效整合，多倉協同配送，允許藥品流通企業異地建倉，在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫。按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送「最後一公里」。為特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在「兩票制」基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。

六、切實加強「兩票制」落實情況的監督檢查

各省（區、市）藥品集中採購機構要加強藥品集中採購工作監督管理，對不按規定執行「兩票制」要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，並列入藥品採購不良記錄。

衛生計生、中醫藥行政部門要加強對公立醫療機構執行「兩票制」的監督檢查，對索票（證）不嚴、「兩票制」落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。

食品藥品監督管理部門對藥品生產、流通企業進行監督檢查時，除檢查企業落實《藥品流通監督管理辦法》和《藥品經營質量管理規範》等有關規定外，還應當將企業實施「兩票制」情況納入檢查範圍。對企業違反「兩票制」要求的情況，食品藥品監管部門應當及時通報所在省份藥品集中採購機構。涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。稅務部門要加強對藥品生產、流通企業和醫療機構的發票管理，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度。

各相關部門要充分利用信息化手段，加強「兩票制」執行情況的監督檢查，建立健全跨部門、跨區域監管聯動響應和協作機制，推動藥品集中採購平台（公共資源交易平台）、藥品追溯體系和誠信體系建設平台等互聯互通、數據共享，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。推進和加強信息公開、公示，廣泛接受社會監督。國家相關部門將適時組織開展「兩票制」落實情況的專項監督檢查。

七、加強政策宣傳

各地要加強政策解讀、宣傳和引導，採取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳推行「兩票制」的目的、做法和意義，積極回應社會關切，為推行「兩票制」營造良好輿論氛圍。

文/健康報首席記者 韓璐

圖/源自網路

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