公立醫院「去編製」落地，改革或將推至全國

作者：劉佳英 鄭麗純 王婧 來

源：財新周刊

喊了多年的公立醫院「去編製」改革，終於在部分地方率先落地。

七八月間，先有人社部公開表示，將「研究制定高校、公立醫院不納入編製管理後的人事管理銜接辦法」，後又有深圳市衛計委宣稱，深圳新建市屬醫院已全面取消編製，新入職醫生全部採取聘用制。

此前十幾年間，政府雖頻頻提及要推進公立醫院「去編製化」「去行政化」，卻鮮見實質性舉措。直到最近幾年，隨著老齡化趨勢加劇，公眾醫療需求逐漸多樣化，如何建立更有效率的醫療服務供給體系，便成了改革的當務之急。

據人社部中國人事科學研究院副院長李建忠介紹，目前，全國事業編製人員約3284.4萬人，在職人員2947.3萬人，其中衛生行業人員佔總數15.7%。這表明，全國數百萬名醫務人員大多被束縛在編製之內，醫療資源配置效率極低。

受編製數量所限，醫院為滿足公眾日益增長的醫療需求，不得不招聘大量非編人員，部分醫院在編人員與非編人員比例達到1:2。但二者之間工資待遇差距極大，「同工不同酬」是普遍現象。

取消編製後，本質上不再有在編人員和非在編人員之分。醫務人員將從「單位人」變成「社會人」，擁有選擇執業點的自由，可尋求與其勞動價值相匹配的回報；醫院利用多勞多得的薪酬機制，也可打破「大鍋飯」，提高醫務人員的積極性，並迫於人才流失的壓力，與其他醫院積極競爭，從而促使整個醫療服務供給體系的效率提高。

看起來，似乎一切都很好。但在取消編製後，留有編製的「老人」和沒有編製的「新人」之間利益如何平衡？公立醫院改革能否因「去編製」出現重大轉折？一旦公立醫院「去編製」改革從地方走向全國，這些問題將直接關係到改革能否順利推進。

實現「同工同酬」

作為全國首個出台公立醫院配套改革方案試點城市，深圳站到了公立醫院「去編製」的最前線。

2015年6月，深圳市即在《深圳市深化公立醫院綜合改革實施方案》中提出，深圳公立醫院將「去編製化、去行政化」。目前，改革涉及新建的港大深圳醫院和南方醫科大學深圳醫院，未來還有十幾家老公立醫院陸續跟上。

深圳市衛計委醫改辦處長李創告訴財新記者，改革目標之一是打破公立醫院「編製工」和「合同工」的二元結構，在保證現有「編製工」福利待遇不變的情況下，實現「編製工」和「合同工」「同工同酬」，各自「憑本事吃飯」，「最終大家都是一類人」。

所謂「酬」是指工資和待遇。「去編製」改革前，有編製的醫務人員作為事業單位的「單位人」，其工資構成和標準由國家規定，分為崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼和其他工資。其中崗位工資和薪級工資為基礎工資，因醫務人員職稱和工齡不同而有差異。對於沒有編製的醫務人員，公立醫院可自主決定其工資構成和標準。但一般來說，非編人員基礎工資水平低於在編人員。一名在青島工作的護士告訴財新記者，其與醫院同一崗位、職級的在編護士相比，基礎工資低2000元，津補貼差距更大。

在待遇方面，儘管國務院決定自2014年10月1日起，事業單位人員和企業一樣，採用相同的基本養老保險制度，實行單位和個人繳費，而非退休後直接由單位按退休前工資的一定比例發放，但此項改革仍然以不降低在編人員的養老待遇為前提。相比之下，入職起即按照職工基本養老保險制度繳費的非編人員，其養老待遇顯然不如在編人員。

在公立醫院傳統的人事制度中，在編人員的部分基礎工資與財政掛鉤，由財政核定工資總額，按人頭撥付給公立醫院，非編人員的工資完全由公立醫院「自掏腰包」。但深圳市不再把劃撥經費與人頭掛鉤，而建立了「以事定費、購買服務、專項補助」的財政投入制度。

李創表示，「以事定費」是指劃撥經費與醫院服務數量、質量掛鉤，「購買服務」指財政購買醫院提供的諸如打疫苗之類的公共衛生服務，而專項補助則是說如果公立醫院培養醫生，做學科建設，攻堅疑難雜症，財政也按項目給予補助。

「完成多少任務給你多少錢，至於你招多少人，招誰完成任務，那是你的事，不是我的事。」李創表示，改變財政補助方式，最終想要實現的是給醫院用人自主權和收入分配自主權。

李創解釋稱，以往編製數量、崗位由編製辦公室核定，入職考試由人社部門主導，財政按人頭撥付部分在編人員的工資。對於在編人員，醫院缺乏自主管理權，而「去編製」改革就是讓醫院掙脫財政經費、編製數量的束縛，完全按業務需要自主設定工作崗位和標準，自主招聘人員、分配工資。

一旦工資發放與醫務人員工作數量、質量、患者滿意度相關，無論在編人員，還是非編人員，都要靠「各自本領吃飯」。這將充分調動醫務人員的工作積極性，便於醫院管理。「大家都是這個單位的主人，而不是說我是主人，你是長工。」李創表示。

打破醫生「鐵飯碗」

對醫生而言，公立醫院「去編製」改革則更具意義。

蔡飛躍是港大深圳醫院的全科醫生，在來到港大深圳醫院之前，他曾於2008年左右憑藉多番努力，考上了深圳寶安區沙井人民醫院的編製，結束了沒有編製的四年時光，後來還評上了主任醫師。

但當港大深圳醫院開業時，蔡飛躍幾經考慮，還是放棄了好不容易考上的編製，選擇了實行全員聘用制的港大深圳醫院。在蔡飛躍看來，編製縱然穩定，像把保護傘，卻易消磨人的鬥志，而沒有編製，「不管在什麼情況下，都要去努力」，「工作效率會更高」。

中國社科院經濟所副所長、公共政策研究中心主任朱恆鵬告訴財新記者，原本公立醫院編製最大的含金量在於較高的養老金待遇，個人不繳費，單位仍發退休金，離開公立醫院就意味著加入職工基本養老保險制度，從零開始累計繳費，未來退休金待遇依繳費年限、數額而定，很不划算。

但在2015年1月，國務院公布了事業單位養老保險制度改革方案，要求事業單位人員和企業職工一樣，加入由單位和個人共同繳費的養老保險制度，已退休人員維持原待遇不變，尚未退休的在職人員從2014年10月開始繳費，此前沒繳納但已參加工作的時間「視同繳費年限」。如此一來事業單位人員即便離開原單位，其養老保險也能和企業銜接。

朱恆鵬還認為，其實只要解決了養老保險銜接問題，阻止醫生走出公立醫院的障礙便基本上不復存在，此時「去編製」可謂「水到渠成」，並進一步促進醫生的自由流動。而一旦醫生流動起來，停滯不前的醫療衛生體制改革，會出現一些積極變化。

比如，醫生流向民營醫院，或自主創業，將激發醫療服務供給市場的活力，利於滿足公眾多樣化的醫療需求。據衛生部統計，2015年全國民營醫院占醫院總數的52.6%，診療人次卻僅占醫院總診療人次的12%，這其中關鍵原因之一便是「缺醫生」。

再如，迫於優秀醫生流失的壓力，公立醫院不得不作出變革。以往公立醫院由政府差額撥款建設，院長亦由政府任命，只對政府負責，即便醫生對院長、醫院、薪酬制度不滿，也無可奈何。但取消編製後，醫生可以「用腳投票」，醫院、院長為留住醫生，則須改善醫院的經營管理狀況，給予醫生尊重以及合理薪酬。

錢從哪裡來

然而，儘管公立醫院「去編製」利於釋放醫生資源的活力，優化醫療資源配置，但要最終達到改革效果，「錢從哪裡來」是繞不開的問題。

首先是「同工同酬」的改革成本。一方面，提高非編人員工資，勢將產生一筆人力成本，而為保證在編人員退休待遇不下降，非編人員退休待遇與在編人員一致，醫院和個人除繳納基本養老保險費，還需再繳納部分費用參加職業年金這一補充養老保險制度。這些費用誰來出？

據負責設計深圳醫改方案的李創透露，非編人員大多是護士，即便提高工資也不會有太多的人力成本。且深圳市財政向來對醫療投入較多，肯定會承擔部分改革費用。不過談及職業年金制度，李創也坦言，還需要國家出台具體方案。

廣東省衛生和計生委巡視員廖新波則對財新記者表示，深圳改革有特殊性，畢竟深圳財政相對富足，但如果讓其他地方「去編製」，實現「同工同酬」，未必容易。而且對很多地方來說，「編製」不過是個空殼子，本來編製是財政劃撥經費的依據，但實際上很多地方財政投入都不到位，由此看來「根本沒有去編製的紅利」。廖新波的考慮自有現實性。一名在讀醫學研究生告訴財新記者，他知道「去編製」會有很多好處，可如果能夠選擇，他還是希望有編製。在他看來，所謂的「同工同酬」是很難落實的，既然沒有辦法落實，那還是得有編製，不然工資待遇還是「低人一等」。

還有公眾擔心，「去編製」改革解放醫生後，如果大量醫生湧向民營醫院，患者就醫費用是否會隨之上升？公立醫院為留住醫生，提高醫生薪酬，最終是否由患者承擔成本？這些擔憂，並非僅因「去編製」改革而生，而是指向醫改多年來的核心爭論，即醫療費用由誰埋單？什麼是公立醫院的公益性？

一般而言，患者的醫療費用主要包括藥費、檢查費、耗材費，以及挂號費、手術費等醫生提供的醫療服務的費用，住院患者還有床位費。從政府多年醫改的思路看，公立醫院的公益性體現為較低的醫療費用。廖新波表示，如果政府認為公益性是低於成本或市場價的就診費用，那只能靠財政補貼，但2014年全國由財政撥給醫院的投入只佔醫院收入的7.7%，2011年只有9.1%，顯然不夠。

財政不埋單，只能從其他途徑想辦法。在絕大多數公立醫院中，醫療服務價格極低，甚至五元錢就能掛專家號，部分藥品價格也被政府利用行政手段壓至低於成本的價格。如果不考慮灰色收入和不正當交易，這意味著相當一部分醫療費用由醫生和部分葯企埋單。

但由於醫生和葯企有維持其生活或經營的壓力，前期均投入了大量成本，讓醫生和葯企一味只做貢獻，不求回報，沒有現實上的可能性，加之醫院購買設備、維持日常開支等也需要大量資金，因此，醫院不得不鼓勵醫生多開藥，開「大處方」「大檢查」，搞「創收」。

這樣一來，醫療費用最終其實還是醫保和患者埋單，這其中既包括彌補醫生醫療服務價格人為扭曲的合理部分，也包括不必要的藥費、檢查費用等。因而，儘管讓醫療服務價格和藥品價格回歸合理，加之醫保管控得當，醫療費用未必會如政府所願大幅度降低，但理順了價格體系，能讓患者和醫保不必為「大處方」「大檢查」埋單，只需要為看病的真實成本埋單。

一旦醫療費用回歸合理，如何體現醫院公益性將更為清晰。廖新波表示，「全面核定公立醫院運行成本」，把財政該投入的投入到位，並用總成本減去政府投入後，定一個醫保的價格，「這就體現公立醫院公益性了」。

清華大學醫療管理研究中心研究員沈民強表示，醫院的公益性在於以合理的價格提供了基礎醫療衛生服務，滿足公眾的基本醫療需求。從這個角度講，不止公立醫院有公益性，民營醫院也有公益性，也能給公眾提供基礎醫療衛生服務。患者在民營醫院就診費用未必比公立醫院高，甚至由於民營醫院注重成本管控，費用可能比公立醫院還低。關鍵在於政府能否一視同仁，無論醫院性質，補貼所有提供了基礎醫療衛生服務的醫院。

8月24日，就在人社部稱將研究制定公立醫院等事業單位「去編製」管理銜接辦法後一個月，國家發改委發布了《關於貫徹落實推進醫療服務價格改革意見的通知》，要求各地價格主管部門要規範診療行為，降低藥品、耗材等費用，為調整醫療服務價格騰出空間。此項改革落實後，公立醫院「去編製」改革或許很快就會推至全國。

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