用藥如用兵，中醫靠什麼調兵遣將？

中藥方劑講究臨證配伍，講君臣佐使，如同戰場上調兵遣將。學習方劑是為了應用，更為重要的是，要學會組方規律，遇上複雜的證，能夠依證組方。

關於方劑學的學習心得，從臨床角度看，最為實用的還是「重點掌握方劑核心藥物配伍規律」。

我們臨證時多是依證遣方，依證遣葯。學習一首方劑，關鍵是掌握如何針對證進行遣葯配伍的。將這種具有針對性的藥物配伍規律抽提出來，我稱之為「葯證配伍」。一首方劑中針對主證的就是核心藥證配伍。也就是前述的核心藥物配伍規律。

我們將這樣的「葯證配伍」反覆習練，爛熟於胸。臨證之時必能見證遣葯，圓法活機，而不是生硬的照搬死方。這也就是中醫常說的——有是證用是葯。

在學習方劑、或是一首經方時，我特別關注的就是：針對證，古人是如何遣葯配伍的？所以常常會將那些具有規律性的葯證配伍記載下來，日久略有所得。

證，是一個抽象的東西，經典中未有明確的詮釋，《傷寒論》的「隨證治之」也非此意，後人（現代中醫）也稱病機。證的內涵極為豐富，包涵病因、臟腑、陰陽氣血津液、體質、轉歸……等。論治是圍繞證展開的，證是論治的基礎，是無法逾越的。隨著證的變化，論治也變得複雜。若能掌握足夠多的葯證配伍，臨證之時確可執簡奴繁，不失臨證用藥的方便法門。

從臨證實用的角度，在學習一首方劑當中的葯證配伍時，依據證的內涵及方劑的組成原則，重點要關注以下五個方面。

1

針對病邪的葯證配伍

麻黃湯

麻黃湯中臣桂枝，

杏仁甘草四般施，

發汗解表宣肺氣，

傷寒表實無汗宜 。

臨證時，有一種證的發病因素非常明確，論治之時只需針對病邪治療，諸症即可迎刃而解，恰如釜底抽薪！

麻黃湯證，風寒束表。實際就是外感寒邪，束縛肌表而形成的一系列臨床外感癥狀。祛除在表之寒邪就是針對病因，在選擇藥物時，就要考慮寒邪的致病特性，非發汗開鬼門而不得解！所以選擇峻汗的麻黃以祛寒邪。以麻黃之力，一味即可盡祛在表之寒邪，考慮衛陽被遏致營陰鬱滯而周身疼痛，所以配伍桂枝即助麻黃髮汗，又可通陽而解周身疼痛，一箭雙鵰！

所以，麻、桂配伍就是針對風寒束表之證，就是祛除病因（在表之寒邪）。這樣的葯證配伍，是經過2000年的實踐檢驗，是經典的用藥規律。只需記住即可！但要理解（通過方劑學習），臨證就能達到見證用藥。

白虎湯

白虎膏知甘草粳，

氣分大熱此方清，

熱渴汗出脈洪大，

加入人蔘氣津生 。

白虎湯證，陽明經氣分熱盛證。熱邪充斥三焦，身現臨床「四大症」。病因明確，就是里熱熾盛。

由於熱邪內蟠，耗鑠陰液較甚，切不可選用苦寒直折之品，更傷陰液。又尚未腑實便結，不可攻下。只有選擇辛甘大寒的石膏既能清熱又能養陰除煩，切合此證，唯有此葯！畢竟石膏是金石之品，超量應用有傷胃之弊，所以，方中配伍了另一味甘寒之品知母，以助石膏清熱生津之力，相須為用。最佳配伍，僅此一對，謹記！

通過此方的學習，我們掌握了陽明經證需以生石膏知母相須來解決。同樣是發熱，在表用汗法；在里即可用清法（白虎湯）又可用下法（承氣湯）等等，由此可知，辨證是關鍵，用藥一定要切合病機！

五苓散

茯苓180g，澤瀉300g，豬苓180g，肉桂120g，白朮（炒）180g

五苓散所治是水濕內停證。也稱蓄水證。水濕作為一種致病因素可採用芳化、苦燥、淡滲的治法。五苓散可以說是淡滲利濕的代表方，是利尿的祖方（出自《傷寒論》）。

原方所治是太陽表邪未盡，內傳太陽膀胱之腑，致膀胱氣化不利而成太陽經腑同病的蓄水證。所以，方中選了一味桂枝助膀胱蒸騰化氣，以杜絕水濕停蓄之源又有解表之微力。

學習此方，重點要關注的不是桂枝，而是針對水濕內停證仲景是如何遣葯配伍的？方中選用了澤瀉、茯苓、豬苓、白朮四味葯。澤瀉重用（1兩6銖），甘淡性寒，直達膀胱，利水滲濕，就是利尿，方中為君葯。茯苓、豬苓甘淡滲濕，以助君葯之力。白朮健脾而運化水濕，是水循常道，不致停蓄。

這四味葯配伍要想發揮最佳的利尿作用，關鍵在於藥物之間的比例。即澤瀉：茯苓：豬苓：白朮 = 5 ：3 ：3 : 3。有人經實驗研究證實此比例利尿作用最強，是利尿的最佳黃金配伍！

「治濕不利其小便，非其治也」，是言體內水濕內盛所致的蓄水、水腫、癃閉、泄瀉、黃疸、淋濁等病症，均可用淡滲利濕、利小便之法。所以才有胃苓湯（《丹溪心法》）、茵陳五苓散（《金匱要略》）、四苓散（《明醫指掌》）等方劑的誕生，這些方劑只是依證加減變化而已，其澤瀉、茯苓、豬苓、白朮四味葯配伍治療水濕內停、利小便的內涵未變。只需記住此葯證配伍即可！除此以外還有針對濕熱、寒濕、暑濕的經典藥物配伍，均在不同的方劑中體現。

另，有更多針對淤血、癥積、食積、蟲積……等病邪的葯證配伍，不勝枚舉。

2

針對臟腑功能的葯證配伍

證的產生相當大的一部分是由於臟腑功能失調所產生的。如肝氣鬱滯、心陽虛、脾氣虛、肺陰虛、腎陰虛……，這些簡單的證我們再熟悉不過了。臨證之時往往卻是幾個臟腑同時雜糅在一起的較為複雜的證，如肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝鬱脾虛、肺腎陰虛、心肝血虛……等等。

以上這些證都是以臟腑作為發病的基礎，針對這些證都有相對經典的葯證配伍。

四逆散中用柴胡，

芍藥枳實甘草須，

此是陽郁成厥逆，

疏和抑鬱厥自除 。

肝鬱氣滯證的經典葯證配伍就是柴胡、枳實，出自《傷寒論》的四逆散；如果加大疏肝之力可以再配伍活血理氣之品：川芎、香附等，出自柴胡疏肝散；如果久服防止柴胡劫伐肝陰，可以柴胡配伍白芍。

此部分內容太龐大了，佔據了整個方劑學的絕大部分。許許多多針對不同證的精當配伍已經形成模式，我們通過不同的方劑學習，將其抽提出來，反覆琢磨，並不斷的臨證實踐，就可掌握它！

3

針對氣血陰陽的葯證配伍

此部分主要是因氣血陰陽的功能障礙而產生的證，此類證很難離開臟腑獨立的談陰虛、陽虛、氣虛、血虛。多數是與臟腑結合形成的，如肝陰虛、腎陰虛……其葯證配伍與第二點實際是一致的。

臨床上有因各種因素導致的陰虛或氣陰兩虛（溫病瘥後、外燥傷人），也有寒邪傷人所致的陽虛證（里虛寒證，少陰證）。這是少數，多數情況下辯證是要結合臟腑的。

四君子湯中和義，

人蔘術苓甘草比，

益氣健脾基礎劑，

脾胃氣虛治相宜。

但是卻有針對陰、陽、氣、血虛的基礎方劑（葯證配伍）。氣虛證的四君子湯；血虛證的四物湯等等。

4

針對藥物偏性的葯證配伍

此部分是依據方劑的組方原則來釐定的，包括藥物的配伍、劑量及炮製的變化。

所謂藥物偏性就是治療某證，應用某葯藥性過偏。但是臨證之時，這種偏性有時並不適合某證，需要用其他藥物糾正才可。

麻黃四兩（今9克），

杏仁五十個（今9克），

炙甘草二兩（今6克），

生石膏半斤（今24克）

麻杏甘石湯（《傷寒論》），所治肺熱壅盛證。肺中熱盛，無以宣洩，肺失清肅則發熱、咳喘、汗出。針對肺中熱邪一定是甘寒養陰的石膏最佳。但熱邪壅肺，肺失宣降，非大力宣肺之品無以止喘。宣肺力大當屬麻黃，但麻黃宣肺的同時又具發汗之功，本證發熱汗出不已，不可再汗。

為了抑制麻黃的發汗之性，於方中重用石膏兩倍於麻黃的量，使麻黃無發汗之力獨具宣肺之功。麻、石（1:2）相配，糾正了麻黃的溫性，去除了麻黃的發汗偏性，使麻黃辛溫而為辛涼之用。教材也稱「制性存用」。

半夏瀉心黃連芩，

乾薑草棗人蔘行，

辛開苦降消痞滿，

治在調陽又和陰 。

半夏瀉心湯（《傷寒論》），所治寒熱互結之痞證。表現心下痞，滿而不痛。此痞證是由寒熱互結於中焦，致脾氣不升，胃氣不降。

方中除了乾薑、黃芩治寒熱外，有一對重要的配伍來解決痞證，那就是半夏、黃連配伍。方中半夏辛開散結以除痞，和胃降逆。黃連清降泄熱。共奏辛開苦降治痞之法。這裡就是利用了相互的偏性而成此法的。

金元時期的扶土大家李東垣在針對脾胃疾患時，更是善於應用此法。在昇陽益胃湯（《脾胃論》）中就有半夏黃連的經典配伍，均為辛開苦降治痞的經典之作。

十棗湯：芫花1.5g、大戟1.5g、甘遂1.5g、大棗10枚

十棗湯、白虎湯（《傷寒論》），兩方有一共性，均為驅邪之猛劑。古語有言：「無虎狼之葯，無以克頑疾」，這些虎狼之葯偏性很大，久服或正虛之人勢必傷正，為了緩解驅邪之葯的偏性（毒性）常常加入緩和其峻烈之品。

十棗湯是逐水之猛劑，為了緩和甘遂、大戟、芫花的峻烈毒性，方中選用肥大棗十枚，使驅邪不傷正,並以十棗命名。可見對於顧護正氣的重視程度。

白虎湯：石膏50g，知母18g，甘草6g，粳米9g。

白虎湯是治療里熱內盛（陽明氣分證）的方劑。為了防止方中重劑石膏傷胃之弊，配伍了粳米養胃護津，同時防止石膏大寒傷中之偏。

諸如以上列舉的葯證配伍，在學習方劑的過程中比比皆是。應該用心記憶，對於臨證組方頗有價值！

5

針對臟腑本性的葯證配伍

臟腑有其自己的本性，肺主宣降，以肅降為順；肝主疏泄，性喜調達；脾氣宜升清，胃氣宜降濁……等等。這些道理都明白，但是如何通過藥物在組方的過程中體現出來，是至為重要的。臟腑無論是邪氣所干，還是本氣自病，最終導致臟腑功能失用。論治之時，針對所辨之證無論是驅邪還是扶正，必要時針對臟腑的本性進行遣葯配伍，來恢復失用的臟腑功能。這在組方時一定要多加註意。

麻黃湯：麻黃(去節)9g，桂枝(去皮)6g，杏仁(去皮尖)6g，甘草(炙)3g。

例舉一個經典的方劑麻黃湯，方中用麻黃髮汗以祛寒邪，同時又配伍杏仁肅降肺氣。麻、杏相伍一宣一降以適合肺性。仲景在他的方子經常會用到降氣的藥物杏仁、厚朴、五味子等，目的就是調理肺氣，恢復肺臟的功能。

止嗽散：桔梗(炒)、荊芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸)各1kg，甘草(炒)375g，陳皮(水洗去白)500g。

清.程鍾齡的止嗽散就是一首單純調理肺氣的方劑。治療脾胃的方子常常會加生薑、大棗，意在調和脾胃。其他方面不再贅述。

以上幾點僅為個人學習方劑的拙見，方劑的學習目的似為了應用，更為重要的每遇複雜之證，能夠依證組方。這就要將平時通過方劑學習的葯證配伍應用上最為便捷的。

每一個葯證配伍不是簡單記住就可以的了，還要反覆臨證，揣摩葯與證的吻合度。證是變化著的，葯也要隨之變化。葯證配伍看似簡單，臨證配伍的藥量變化都決定著能否切中病機（證）。所以，要持之以恆，反覆臨證心悟，日久必能見證用藥！

來源：正安聚友會

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