一個孕 23 周剖宮產後死亡病例 你該想到這些

前言

患者為一名41歲女性，孕 16 周時因大量異常陰道出血入至當地醫院接受治療，此次妊娠期間，患者無其他任何異常表現。孕23周發現死胎，後行剖宮產術，患者剖宮產後第 23 天死亡。下面我們一起來看一下這個病例。

病例介紹

患者為一名 41 歲的日本女性，G1P0，孕 16 周時因大量異常陰道出血入至當地醫院接受治療。患者有一次稽留流產病史（在本次妊娠 7 個月前發生）。此次妊娠期間，患者無其他任何異常表現。MRI 示：宮頸腫塊，信號不均。

孕 21 周時，患者出現腰痛和下肢麻痹，T2WI 示第四腰椎處高信號病變。

圖 1 患者盆腔 T2WI 圖像：（a）孕 19 周，（b）孕 22 周，（c）剖宮產後

孕 23 周時，胎兒宮內死亡。因宮頸處有一腫塊，遂行剖宮產取出死胎，並儘可能完整切除腫塊。

剖宮產後第 5 天，患者下肢麻痹癥狀加重，第 7 天大小便排泄出現異常。患者於是轉入作者所在醫院，接受了椎板切除術（L3 / 4.4 / 5）和硬膜外腔腫瘤切除術。病理示絨毛膜癌，與之前切除的宮頸腫塊的病理結果類似。CT 示腦、肺、肝和脾絨毛膜癌轉移。β-HCG 水平升至 176 700 mIU / mL。最終診斷為 IV 期絨毛膜癌，WHO 評分為 15 分。

圖 2 病理結果：（a）脊椎腔外腫瘤組織，（b）子宮內腫瘤組織

剖宮產後第 13 天，MRI 示：快速進展性宮頸腫瘤。第 16 天，患者出現頭痛，左手（優勢手）書寫困難。第 18 天，患者出現呼吸困難，胸片示多個肺腫瘤。第 19 天，患者接受依託泊苷、甲氨蝶呤和放線菌素 D 治療，並交替使用環磷醯胺和長春新鹼（EMA / CO）。

雖然採取了積極治療，但由於腫瘤進展迅速，在剖宮產後第 23 天患者因呼吸衰竭死亡。

這個病例的兩個特點

這個病例有兩個特點。首先是腫瘤轉移至腰椎和脊椎腔，導致下肢麻痹。乳腺癌、肺癌和前列腺癌通常轉移至脊椎，但很少會有婦科腫瘤轉移到脊椎。絨毛膜癌常通過血液轉移到外陰陰道、肺、肝和腦部。骨轉移極為罕見，目前只有 6 例報道。儘管採取了系統性治療，包括聯合化療和放療，絨毛膜癌骨轉移後的預後都非常差。

Menegaz 等報告了一例 EMA / CO 化療和放療後出現神經功能改善的病例。雖然有一例孤立局灶複發性絨毛膜癌經腹腔鏡治療成功的病例，但也有切除後迅速發生轉移的病例。在這個病例中，術者選擇在化療前先進行椎板切除術改善患者下肢麻痹，但也因此推遲了化療。腫瘤在椎板切除術後進展迅速，病情快速惡化。而手術也可能增加了腫瘤經血液轉移的風險。

絨毛膜癌對化療敏感性非常高，因此無論有無轉移，一旦診斷為絨毛膜癌都應儘早行全身化療。目前常用的絨毛膜癌治療方案為聯合化療，EMA / CO 方案，五年生存率為 75%～90%，但是也存在嚴重的副作用，如骨髓抑制和出血。

第二個特點是在活胎妊娠時出現絨毛膜癌。這一點非常罕見，目前僅有 42 例報道。關於妊娠期發生絨毛膜癌的機制，存在以下幾點理論。一個是胎盤內絨毛膜癌。另一個是絨毛膜癌可能是從葡萄胎妊娠或健康雙胎妊娠的非典型絨毛組織發展而來。第三個理論是絨毛膜癌可能是上次妊娠殘留的絨毛組織發展而成。

Ryu 等研究了妊娠間隔 5 個月內和 11 個月以上出現絨毛膜癌癥狀的兩組患者，認為間隔短的絨毛膜癌來源於胎盤內絨毛膜癌，而間隔長的絨毛膜癌則來源於上次妊娠殘留的絨毛組織，包括流產和葡萄胎妊娠。雖然沒有明確的證據（缺乏胎盤病理和初次妊娠宮內情況的數據）證明在本例中哪一個理論最準確，但考慮到患者的情況，第三個理論可能最符合。

第一，所發現的宮頸腫瘤遠離正常胎盤所在位置，且 MRI 未檢測到任何胎盤異常。第二，妊娠早期檢查證實只有一個妊娠囊和胎兒，且早期妊娠不能檢測到宮頸腫瘤。第三，稽留流產與首次出血大約間隔了 11 個月，因此患者符合 Ryu 等研究的長間隔類型。

總結

妊娠滋養細胞腫瘤包括絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤。其中，絨毛膜癌是一種高度惡化的上皮細胞腫瘤，對化療非常敏感，甚至晚期絨毛膜癌都預後良好。但是高危和耐葯型絨毛膜癌的治療往往卻非常困難。

本文是首例妊娠期絨毛膜癌合并脊椎轉移的病例報道。在宮頸癌或卵巢癌患者中，妊娠與不良預後並無任何聯繫。在此病例中，連續的 MRI 結果顯示疾病進展迅速。當發現腫瘤時，尤其是位於宮頸部位的腫瘤，即使是在妊娠期至少也要進行細胞學檢查。此外，當妊娠期發現高危滋養細胞瘤時，包括轉移性絨毛膜癌，應終止妊娠並立刻開始多葯聯合化療。

不幸的是，儘管採取了多項治療措施，患者未能存活。對於絨毛膜癌，即使在妊娠期，也要儘可能早期確診並立刻採取治療方案，包括多葯聯合化療。

文章編譯整理自：Gestational choriocarcinoma: Rare spinal metastasis during a viable pregnancy，J Obstet Gynaecol Res. 2016 Dec 17. doi: 10.1111/jog.13200.