全院會診都說「要手術」，外科醫生為啥不同意？

醫生說了很多手術風險。但我想，他還年輕，應該有一個機會。

作者 | 燕小六

來源 | "醫學界"微信號

年前，朱育春發了一條微信。這條內容被包圍在曬錦旗、曬幸福、曬學術之中。

據說，關於這台手術，作為華西醫院泌尿外科腎上腺及高血壓外科專業組組長的朱育春，最初投了反對票，「風險太大了。」

最終，他被同事們說服。

手術耗時40餘分鐘，成功切除腎上腺一個3*3cm的包塊。隨後，患者被送入ICU觀察。就在大年初三，患者已經順利出院，回家調養。

不手術，就是不作為

科室丨內分泌科

醫生丨盧春燕 陳濤 李佳琦

A患者時年42歲，男性。身體狀況卻不如六七十歲的人。他曾發兩次腦梗，一次腦出血，四肢癱瘓，失語，吞咽困難。目前診斷有13項。

卧床3年多，他的兩條腿瘦成了皮包骨。臉卻腫如滿月。

「高血壓、卒中、電解質紊亂、動脈大量硬化、嚴重骨質疏鬆、糖尿病——這一系列問題，都和腎上腺包塊有關。可以診斷為非ACTH依賴性庫欣綜合征。」盧春燕說。

非ACTH依賴性庫欣綜合征的患者，體內一直在大量分泌皮質醇激素，用藥不能有效控制。高激素水平會導致血壓居高不下，難以用藥物控制。受激素影響，患者血鉀會持續走低，心腎功能、血管狀況均受損。

盧春燕曾接診過一例類似病例。「那人也是非ACTH依賴性庫欣綜合征。由於腎上腺的包塊是惡性的，伴發全身多處轉移，失去外科手術的機會。最後，死於嚴重肺部感染、惡性高血壓、嚴重低血鉀和全身衰竭。最終，全院多個科室一起搶救，多名醫護人員看著他離開人世。作為最初為他明確診斷的內分泌科醫生，我站在病床邊，充滿了無奈和悲傷。」

經此一事，盧春燕認為，A患者如果不能採用外科手段切除疾病根源（腎上腺腫瘤），結局是完全可以預見的。於是，她積極為A患者張羅：請多科會診，完善各項術前檢查，配合外科、向家屬講解手術風險。「不手術，他的血壓就無法控制，隨時可能再發卒中而送命。」

「只要外科能切掉病根，內分泌科就有辦法管理好血壓，糾正骨質疏鬆等一系列問題。再輔以康復訓練，患者有機會實現基本的生活自理。我們現在有了高血壓外科，為什麼不放手一搏？」盧春燕說。

敢做懷胎六月的庫欣手術，卻不想接TA

科室丨泌尿外科

醫生丨朱育春

但這一次，在術前的兩次全院會診中，他反覆提醒眾人：「我個人，是反對做這個手術的。」

第一，A患者發生過3次心腦血管事件。甚至於，目前，CT片仍能看到腦幹部分有多處出血和梗死灶。如果在這些位置再次發生出血或梗塞，患者就可能出現呼吸和心跳停止，這是非常危險的。

第二，其身體狀況宛如惡性腫瘤晚期的惡病質，感染風險非常高。「手術切除不難。很可能切完了，患者卻死於其他問題。」

第三，半年多前患者突發腦出血，妹夫背他上救護車。就這樣，患者發生自發性肋骨骨折。這相當於肋骨是被他自己的體重壓斷的。朱育春坦言，這就是個玻璃人！全身骨質疏鬆，非常危險。手術時，醫生要給患者調整體位。這可能導致肋骨再次骨折，從而刺破肺部或脊柱，導致今後不可逆的下肢癱瘓。

最後讓他決心手術的，是其他醫生們的感嘆和「煽惑」：「這是他的最後一根稻草。如果這一次不作為，下一次情況會更惱火。我們的機會更小了。」

「MDT（多學科合作）就是在醫療流程中，讓最合適的醫生做最合適的事。目前診斷明確、治療明確，還猶豫什麼？」

「有事隨時招呼我們！」

盡全力維持理想血壓值

科室丨麻醉科

醫生丨李曉強

「手術最重要的，是維持血流動力學平穩。」李曉強坦言。

即使不看血管造影的結果，李曉強也考慮到：基本血管情況很糟糕，出血和梗塞風險並存。術中血壓控制，至關重要。

他和神經內科張亞男醫生、神經外科李浩醫生反覆溝通，試圖找到一個理想的「血壓控制值」。

隨後，他來到病床邊，一一確認麻醉細節：滿月臉，甲頦距短，插管有難度：卧床多年，下肢血管要做彩超檢查，排除栓子；對方失語，得約定一些溝通方法，進行麻醉溝通。

不論如何ICU都接住

科室丨ICU

醫生丨周琰

「看上去是外科、麻醉壓力最大。事實上，我們要一起擔風險。不管結果如何，ICU都要接住。」周琰說。

他把主要精力，聚焦在術後血壓控制、激素替代運用這兩方面。

左一朱育春，中間周琰。

腎上腺包塊引起激素分泌紊亂，隨之而來的是血壓增高。代謝紊亂在手術前後，一樣「難搞」。

因此，術後管理不當，整個手術的努力可能白費。所以，術後管理壓力山大，更要求細緻、精準。

周琰思考的是：手術切除包塊後，激素水平驟然下降，及其帶來的一系列反應（特別是血壓、電解質和激素水平的波動），是術後關注的重點。適當適時地補充水電解質及激素，維持血壓的穩定，非常重要。「必須要精細化觀察，但凡有波動，及時處理。」

同時，激素水平的調控專業性強。這要求科室之間良好溝通和協作。就此，內分泌科陳濤和盧春燕醫生就用藥、用法，給出細到每一天的建議。

等丈夫過年

家屬丨妻子

丈夫患病之初，還能下床活動。後來因為骨質疏鬆越來越重，他變成了玻璃人，只能癱在床上。一直是我獨自在照料他。

醫生說了很多手術風險。但我想，他還年輕，應該有一個機會。

手術順利結束了。我想他儘快回普通病房，和我一起過春節。

（本文為"醫學界"微信號原創文章，轉載需經授權，並在文前顯要位置標註作者和來源。）

過往的君子給我贊~