內醯胺類藥物誘發嚴重過敏反應，該怎麼辦？

β 內醯胺類藥物主要包括青黴素類和頭孢菌素類，有很強的抗菌活性，被臨床廣泛應用，但與此同時，該類藥物誘發的過敏反應也屢有報道。

針對 β 內醯胺類藥物誘發的過敏反應，該如何預防、如何診斷、如何早期快速識別，以及一旦出現嚴重過敏反應該如何搶救，都需要規範的流程和統一的標準。

受訪嘉賓：

孟娟 副教授 四川大學華西醫院

王良錄 主任醫師 北京協和醫院

藥物過敏可不只是皮膚反應

丁香園：藥物過敏反應及嚴重過敏反應的定義是什麼？藥物過敏反應都有哪些類型和臨床表現？

孟娟副教授：過敏反應是指免疫機制介導的藥物不良反應。通常是由機體產生針對這種藥物或者藥物代謝產物的特異性抗體，或者致敏淋巴細胞之後，導致機體的一些不良反應。

根據臨床表現的不同，藥物過敏反應可以分為速髮型反應和遲髮型反應。速髮型反應通常發生在給葯後的數分鐘到一小時，由 IgE 介導。臨床表現可以為皮膚系統、消化系統或心血管系統的不同癥狀。

臨床表現可以為皮膚系統癥狀，如風團、皮癢或者血管神經性水腫；也可以表現在呼吸道，如鼻炎癥狀、喉痙攣或喉頭水腫、支氣管痙攣等；還可以影響消化系統，引起腹痛、腹瀉；另外，還會影響心血管系統，出現心率增快、減緩、心律失常或者血壓下降，嚴重時可出現過敏性休克。

嚴重過敏反應可以是免疫機制介導的，也可以是非免疫機制介導的迅速發生的，影響全身多系統的過敏反應。除了影響皮膚之外，通常還會影響呼吸系統、消化系統和心血管系統。

丁香園：臨床上 β 內醯胺類藥物過敏反應的發生率怎麼樣？臨床診斷的現狀怎麼樣？

孟娟副教授：在全世界範圍內，尚無對 β 內醯胺類藥物過敏發生率的流行病學調查統計數據。青黴素類藥物，國外的調查研究顯示，過敏的發生率大概是 1.5/100000~4/100000。國內也缺乏流行病學調查的數據。

為什麼臨床中存在過度診斷的情況？

一方面，有一部分自述青黴素過敏的人，其實並不是真正的青黴素過敏；另一方面，臨床上存在將感染本身引起的皮疹，歸咎於藥物過敏的現象。

過度診斷會造成不必要的抗生素升級，藥物耐葯的大量增加，還有醫療成本的增加。

在國外，給予青黴素和頭孢類藥物之前，都不要求常規進行皮膚試驗，當患者在用藥的過程中出現可疑的過敏反應，會被推薦到過敏反應科進行系統診斷。

確診流程主要包括詢問病史、皮膚試驗和藥物激發試驗。

病史詢問：病史詢問對於過敏性疾病的診斷是非常重要的基石。詢問的內容包括：引起過敏的藥物，過敏發生距離來做診斷的時間，當時的臨床表現，從使用藥物到過敏發生的時間。

皮膚試驗：對青黴素類藥物，國外不同於國內只用青黴素一個藥物來進行皮內試驗，所用的試劑包括青黴素引起過敏的主要抗原決定簇、次要抗原決定簇、青黴素 G、阿莫西林，還有病史中可疑的藥物，其中陰性對照和陽性對照非常重要。

藥物激發試驗：是藥物過敏診斷的金標準。根據研究結果顯示，即使皮膚試驗是陰性的結果，仍有 7%～30% 的患者實際上是對青黴素或頭孢類藥物過敏的。所以需要進行藥物激發試驗來確診。

想要準確預測？並不簡單

丁香園：像過敏性休克這樣的速髮型過敏反應，可能導致嚴重的後果，如何預防以減少 β 內醯胺類藥物引起嚴重過敏反應的發生風險？對於青黴素過敏的患者，能否選擇其它 β 內醯胺類藥物呢？

王良錄教授：對於 β 內醯胺類抗生素過敏反應的預防，主要是針對高危病人，即既往有 β 內醯胺類抗生素過敏史，或懷疑有 β 內醯胺類抗生素過敏史的患者。

孟娟副教授：嚴格來說，沒有一種特殊的檢測方法，能夠預估患者發生過敏反應的風險。即使是臨床中使用青黴素、頭孢類藥物之前常規進行的皮試，對於預測患者是否會發生過敏反應也並非十分準確。

這就要求臨床醫生：

第一，在給葯之前，必須詳細詢問患者是否有 β 內醯胺類藥物過敏史；

第二，在給葯的過程中，嚴密觀察患者的狀況，如果出現問題，要做到早發現並儘早用正確的方法進行處理。

王良錄教授：大家普遍擔心，對於青黴素過敏的患者換用其他品種的 β 內醯胺類抗生素，會不會因為交叉反應引起過敏反應。在國外，會通過前面提到的規範診斷程序，診斷患者對其所要用的 β 內醯胺類抗生素是否過敏，保證患者安全用藥。

孟娟副教授：青黴素和一代、早期的二代頭孢之間的交叉過敏反應率，可以高達 10%，那是因為早期的一代頭孢菌素中可能含有痕量的青黴素。而青黴素和晚近的二代和三代頭孢菌素類藥物之間的交叉反應發生率只有 2%~3% 。

另外，根據目前現有的研究，認為頭孢菌素類藥物引起的過敏主要是與側鏈基團有關。

丁香園：哪一類患者容易出現藥物過敏反應，尤其是嚴重過敏反應呢？

王良錄教授：藥物過敏與給藥方式有著很重要的關係。比如最容易引起致敏的方式是外用藥，其次是靜脈用藥，口服用藥是相對來講比較安全的。

此外，連續給葯、規律用藥是不容易引起過敏的，而間斷用藥才容易引起過敏。之所以臨床上抗生素比較容易引起過敏，是因為抗生素往往都是有感染的情況下才用，在感染控制之後會停葯。

藥物過敏發生不發生，與患者有沒有過敏性疾病、有沒有過敏性疾病的家族史是沒有關係的。但是如果患者有過敏性疾病的家族史，或者他自己有過敏疾病，一旦出現了藥物過敏，發生嚴重反應的概率比正常人要高。

嚴重藥物過敏反應該怎麼搶救？

丁香園：對於藥物過敏反應，快速識別非常重要，那麼用藥過程中應如何快速識別過敏反應？

王良錄教授：藥物過敏反應早期快速識別的問題，主要是針對速髮型藥物過敏反應，特別是藥物所誘發的嚴重過敏反應。

藥物誘發的嚴重過敏反應，最早出現、出現頻率最高的癥狀是皮膚的改變，所以對於早期快速識別，重點是觀察患者用藥後皮膚有沒有出現改變。

用藥之後癥狀出現得越早，出現嚴重過敏反應的風險越高、癥狀越重，而且患者如果出現手心癢、腳心癢，提示患者有可能會出現嚴重反應。

丁香園：一旦發生嚴重過敏反應，該如何搶救呢？又該如何警惕雙相反應？

王良錄教授：如果患者只出現皮膚癥狀（嚴重過敏反應的前期癥狀），可以給予肌注苯海拉明 20~40 mg，或口服西替利嗪滴劑 10 mg，並對患者進行嚴密觀察，有條件可準備好腎上腺素。

嚴重過敏反應要如何搶救？

一旦患者出現了皮膚之外的其他系統癥狀，如咳嗽、胸悶、胃腸道癥狀、心血管癥狀，應該毫不猶豫地給予腎上腺素, 一般是成人 1:1000 的腎上腺素 0.3~0.5 毫升，必要的話 10~20 分鐘就可以重複給葯。而兒童給予 1:1000 的腎上腺素每千克體重 0.01 毫升，但是最大劑量不要超過 0.3毫升，給藥方式為大腿外側深部肌肉注射。

出現雙相反應時應怎樣處理？

需要警惕雙相反應，即第一次速發相反應之後，間隔一個小時甚至兩個小時以上，再次出現同樣的反應。

一旦出現這種情況，建議一方面在搶救的過程中，除了給予腎上腺素作為首選搶救藥物之外，常規給患者靜脈滴注腎上腺皮質激素，我們建議最好用甲強龍。

另外，對於這樣的患者，如果有條件，至少要留觀 4 個小時，如果是嚴重反應的患者，甚至建議讓患者在急診留觀 24 小時。

小結

正如王良錄教授和孟娟副教授所說，目前尚缺乏能夠預估患者是否會發生過敏反應風險的檢測方法。因此，我們應該：

要求在患者使用 β 內醯胺類藥物前仔細詢問病史，用藥過程中嚴密觀察，尤其是皮膚的改變，做到早期快速識別藥物過敏反應的發生；

當患者有青黴素類藥物過敏史的時候，選用不含有與這種青黴素類藥物側鏈基團相近或相似基團的頭孢菌素類藥物，可大大降低發生藥物過敏反應的風險；

在藥物過敏反應的診斷方面，應普及規範的流程，有效減少對抗生素類藥物過敏反應的過度診斷；

一旦發現患者出現嚴重過敏反應，應立即採取搶救措施，首選腎上腺素。