水處理維護的相關問題

本文繫上個月發在我這個公眾號里俞翔的文章《水處理系統維護的相關問題》的完整版。另外，還改了幾個錯別字。

前言

今天我給大家交流一下關於水處理系統維護的相關問題這個話題。

我們知道，2017年1月1日起，我國開始強制性執行透析用水的YY0572-2015的標準，這說明我國對透析用水的要求有了很大的硬性的提升，更提醒我們對透析用水的理解和維護更加深入。

講課之前，我們先看一組圖片。

這些圖片是群友鑰匙給我提供的，大家可以先看一看水處理系統中發現的一些問題。

這張圖是布水器本身就是破損的，在這種情況下，對水中一些顆粒物質的堵截是失效的。

這張圖顯示國內某水機廠家在中央管的安裝過程中，由於使用蠻力導致管路斷掉了，直接用膠水粘了一下之後就交付臨床使用了。

這張圖可以看到保安過濾器長達一年沒有更換之後的狀況，右邊是反滲膜的情況，已經不成樣子了。

這連續四組圖片，是我們更換反滲膜，分步驟把膜拉出來的過程，大家可以看到生物膜的形成的狀況。

這張圖左邊提示反滲膜膜殼內部有樹脂顆粒的沉積，右邊可以看到顆粒物的沉積。這提示著預處理之後的保安過濾器可能沒有起到應有的作用。

一個健康的人，每周飲水量僅有14升左右，但一個透析患者，每周需要跟至少360L的水進行深度接觸。這說明，對於透析患者來說，水的質量至關重要。

在自來水中，存在著各種不同的化學污染物和生物污染物。若在透析過程中，所用的水中含有各種不同的化學或生物污染物，都會導致比較大的臨床部兩後果。比如，透析用水中的鋁元素超標會導致鋁中毒，表現為低轉運行骨病以及精神神經癥狀等等。這張表是臨床醫生護士應該基本掌握的。

所以，血液透析中，若使用了不合格的反滲水，會導致比較嚴重的臨床後果。一些急性的併發症可能會很快發現，如內毒素血症；但一些慢性的併發症，如腎性骨病等，由於其表現很隱匿，就不太容易被發現。

在很多單位，水機的管理是工程師工作的範疇，但是包括血液透析的臨床醫生和護士的整個透析團隊都應該有所掌握。只有這樣，才能夠達到「以患者為中心」這個管理目標。

基本上，我們應該掌握如下知識：

常規的電氣維護基礎知識

水處理的相關標準

水處理系統的組成

日常維護的內容和方法

水質監測的項目

我今天的講課主要分如下五部分：

基本要求

預處理部分

管路及分配系統

消毒及微生物檢查

小結

一、水處理系統管理的基本要求

水處理的管理的基本要求主要有如下內容。

從這些要求中，可以看到涵蓋了對很多對原水、布局、水處理機的設置等等均有明確規定。其中，對部分廠家仍然設計有的純水箱，也有了相應的規範要求。其次，對管道內的水流速度也有相應的建議。

水處理的文件主要有哪些？ISO、AMMI、以及我國都有相應的標準，比如最新的YY0572-2015的標準。它們之間的相互關係我也通過表格表達出來。

在國內，主要有三個：YY0793-2010，0572-2015，1269-2015。其中0572-2015標準大部分是參考了ISO的26722標準制定的。

二、預處理系統的相關問題

下面簡單講一下預處理部分的相關要求。

大家知道，整個水機系統分為預處理、反滲裝置和分配系統三部分。這三部分中，反滲裝置技術比較成熟，分配系統雖然仍有一些不夠重視的問題，但最容易出問題的應該是對原水進行多介質過濾、軟化、活性炭除氯的預處理以及管路分配系統。

這張水處理的模式圖，大家可以仔細學習一下。

首先，從水處理的安裝開始，就應該有如下各種相應的標籤等等，這是為了在使用過程中更好地進行管理和維護。

對於多介質過濾器，也就是所謂的「砂罐」，其原理不在贅述，僅提醒大家應該加強各種監測。如確定基礎壓力差，觀察自動反衝控制頭的時間是否正確等等。如果在治療過程中發生自動反衝，可能會影響治療的安全。

活性炭過濾器是清除總氯的裝置。我們對於活性炭罐，應該進行如下監測內容，如總氯水平、碳罐前後的壓力差、反衝的定時器、同時應監測所謂EBCT（空灌接觸時間）等內容。其中總氯水平應該小於0.1PPM，壓力差應小於10PSI，EBCT應大於10分鐘，也就是水和活性炭接觸的時間應當大於10分鐘。

對於雙罐的活性炭設計，應該在兩個罐後均進行總氯的檢測。如果第一個罐後總氯合格，則OK，若不合格，應立即采第二個罐的採樣口，同時持續監測第一個罐的總氯水平。若第二個罐後的總氯也超標，應立即停止透析治療，更換活性炭。

在監測中，還有個需要注意的事情是採樣時間應該在早晨水機開機15-20分鐘後進行，只有這樣才能保證是新的原水通過活性炭罐後的結果，某些單位早晨開機之後同時進行總氯的檢測，其實是活性炭罐內晚上存水的總氯水平，其結果是不準確的。

總氯的檢測方法有托力丁倍司滴定的方法或者直接試紙法。圖中顯示的就是3,3 -二甲基聯苯胺（托力丁倍司）進行滴定檢測的過程。

除了對碳罐後的水進行檢測之外，還應該注意進行陽性對照，如直接對原水進行檢測，防止發生試劑失效導致的假陰性結果。

當然，現在還有各種新的方法如圖中顯示的在線監測總氯的方法。

對於軟水器（樹脂罐）來說，YY/T1269的標準是軟水罐後水的總硬度應小於17PPM，此外，還應當進行壓力差的監測、鹽罐的鹽量、以及再生定時器的設定等內容。

具體到硬度的檢測時間，我們建議每天下午下機前進行監測。其原理，大家可以參考2016年12月發表在《中國血液凈化》的一篇工程師的工作要求。在此不再具體闡述。

若頻繁再生仍不能保證硬度達標，則建議更換樹脂或增大樹脂容量。

硬度的監測可以有試紙法或滴定法，圖中顯示的是試劑滴定法。

對於軟水器鹽桶的設置，有幾個概念需要明確：

20攝氏度的時候，1L水能夠溶解360g的氯化鈉（飽和鹽水濃度26.4%），即0.92L飽和鹽水可以再生1L樹脂。也就是說，通常情況下，240g鹽能夠再生1L樹脂。

其次，往鹽罐加鹽，應該使用大粒鹽，這樣才能保證顆粒間有供鹽溶解的空隙。若使用細鹽，空隙小，溶解慢，不適合。更不能使用粗鹽（有雜質）或碘鹽（容易導致樹脂中毒）。在YY1269中也明確要求使用大粒鹽。

第三，應時刻保證鹽粒高於鹽水液面，即所謂的「見鹽不見水」，以確保鹽水能夠達到飽和狀態。這張圖就是所謂的「見鹽不見水」。大家可以看一下篦子的位置。確定好篦子的位置之後，再放入再生鹽，圖中左邊就是「見鹽不見水」。

再看看我曾經待過的透析中心的鹽桶。篦子下面大概有130L的容量，補水的時候，水的位置高於篦子2cm左右。篦子上面放鹽。為了避免雜質的沉積，再生鹽還可以放在一個袋子里，我們選用的是尼龍材質的袋子，不建議選用棉布。圖5是我們加入大粒鹽後的表現，圖6是1小時後的情況，然後我們再加鹽。

預處理的最後一部分就是保安過濾器。

對於保安過濾器，應當主要檢測基礎壓力差，以及每天檢測過濾器前後的壓力變化，並根據具體情況及時更換，以防止發生濾芯被雜質嚴重阻塞，如我前言中圖片那種最終完全黑掉的結果。

三、管道及分配系統

如前所述，反滲裝置出問題的可能性並不是太大，我就不做詳細講解。接下來，我再講一下管道和分配系統的相關問題。

在這部分，我主要從如下幾個方面進行解讀。

管道設計應最大限度減少死腔，比如大循環中的設計，以及小循環中彎頭的選擇，部分廠家進行的U形管的設計，這個設計會給大家帶來什麼樣的好處，以及YY1269中為什麼要強調運行中水流速度的問題。

這張圖就是一個大循環的模式圖，可以看到，反滲水從反滲機流出後的一個大循環的走形，目前大部分醫院是這種設置，但部分醫院的設計可能還存在一些問題。

大循環的設計中一個重要問題是所謂的「彎頭」設計。兩個管路的連接最常見的是圖中左邊這種「直角彎頭」，這種設計的缺點在於容易在局部形成渦流，而在渦流的基部，可能會形成微生物的蓄積，進而形成生物膜，這是容易發生內毒素或細菌超標的隱患。我們目前主張在大循環中使用圖中右邊兩種「大彎頭」的設計，這種設計不容易形成渦流，因而最大限度降低了生物膜形成的可能。

當然，「大彎頭」的設計會導致成本的明顯提升。一般的，直角彎頭可能僅2-3元/個，而大彎頭可能30元以上。但這正所謂一分錢一分貨，大彎頭的一個賣點就是所謂的「無死腔」。

再講一下小循環中普遍存在的一個問題，就是管路和機器連接的這段管路。這張圖顯示的是目前普遍使用的連接方式，這種連接方式其實是存在著極大隱患的。因為目前的水處理系統，大循環管路里是可以實現消毒的，透析機內部也是可以實現消毒的，但這段連接管本身是消毒的盲區，是非常容易形成生物膜並導致細菌菌落數或內毒素超標的。

當透析機停機的時候，這段管路內其實是沒有水流的，即使在透析治療進行中，流量也不過500ml/min，遠達不到消毒和防染的要求。

如何解決這一問題？某些廠家已經有了新的設計，比如勞爾公司的這種U型小循環的設計，大大減少了死腔的容積，會大大減少微生物附著的風險。國內部分水機廠家也已經有了類似的設計。

這張圖中，可以看到左右兩邊兩張正確的示例，使用U型小循環管路，已經將「死腔」控制在極短的一段之內。而中間這張圖是某醫院的配置，雖然也使用了U型小循環的設計，但卻將U型管接在了機器自帶的紅管上面，實際上，「死腔」的長度根本沒有減少。這其實是沒有理解U型小循環設計的初衷。

我自己所在醫院在U型小循環結構的基礎上又進行了一些改進，如該圖所示，我們已經儘可能的避免了軟管的連接，從而最大限度的解決了「死腔」的問題。這種設計也可以適用於所有透析機的水路部分進行連接。

只有將水路中的「死腔」問題解決好了，我們才有可能在微生物控制領域做的更好。

前面說到，在水路循環分配系統中，還有個重要的問題就是水流速度問題。俗話說：流水不腐，在透析用水領域，生物膜是可以在非無菌液體流過的任何錶面形成，我們的透析用水並非無菌液體，因此是有可能形成生物膜的。管道系統內部始終保持液體流動可以最大限度的抑制生物膜的形成。

在YY/T1269-2015的附錄部分，明確要求，直供式水處理管道末端水流速度應大於0.4572m/s，對於非直供式水處理管道末端，其水流速度要求增加了一倍，即應達到0.9144m/s以上。

這個問題的實際意義在於可以幫助確定水機的配置。舉個例子，若使用直供式水處理系統，每秒45厘米的水流速，若使用DN25型號的管道（直徑2cm），那麼，每小時的流量應該在半噸（π×1cm^2×45cm/s×3600s=508680cm^3=508L）以上。所以，並不能單純地根據透析機台數來確定水機的產水量，而應當充分考慮到末端水流速度的因素。

在管路分配系統的問題中，還有一個話題：儲水箱是否應當配有？曾有專家認為，只要有儲水箱的配置就簡單判斷為不合格，這樣簡單粗暴的一刀切，真的對嗎？

從目前的文件標準規定，並沒有明確規定儲水箱是否必須存在或不存在。某些單位目前還是配備有儲水箱的設置，其存在也必然有其理由。但是，目前對於儲水箱是有一些硬性要求的，比如，YY1269-2015中規定，儲水箱其材料應當為醫用不鏽鋼或PE材料；其底部應當為錐形設計，可以完全排空而不積存；此外，應當密封，而且應當安裝有呼吸閥空氣過濾器，文件中規定其呼吸閥的孔徑應在0.2μm以下，但從我們的臨床實踐中，建議使用0.1μm以下的呼吸閥，效果更佳。

在日常管理方面，我們建議每天進行排空，而且每半年應當更換空氣過濾器。在實踐中，完全做到這兩條還是比較困難的，但由於水箱中的水是靜止的，非常容易形成生物膜，因而強調這兩條並不為過。

儲水箱中水流速度慢決定了該部位容易形成細菌的沉積。因而，其消毒處理非常重要，兩個要求：一是每月常規進行消毒處理，二是當細菌菌落數檢測有上升趨勢的時候，必須立即進行消毒處理。

這張圖是儲水箱的模式圖。從圖中可以看到，為了達到防染的目的，水箱的設計應當滿足前述錐形底、密封、0.1μm空氣過濾器等要求之外，還建議水箱內部帶有噴淋系統和沖洗系統以達到徹底消毒的目的。

四、消毒和微生物檢測的相關問題

管路分配系統的問題就講這些話題。下面再講一下消毒和微生物檢測的相關問題。（以下內容是俞翔自己整理的）

我們進一步討論一下水處理系統消毒以及微生物學檢查的相關內容。我們知道YY0572-2015在今年的1月1日起正式施行，相比原來的標準來說，細菌由200CFU/ml變為了100CFU/ml，內毒素由2EU/ml變為了0.25EU/ml，標準高了很多，那麼醫院的水處理系統是否能夠達到新標準的要求呢？

那麼在討論這個問題之前呢，我們首先要了解一下微生物的污染從哪裡來的，水處理裝機以後進行消毒了，反滲膜也對微生物能較有效的阻截，但為什麼管道系統內還有持續的污染存在？

對於反滲膜而言，膜元件是由連接管實現連接的，濃水與產水側由密封圈進行隔離。但是以上的連接點密封可能存在一些薄弱點，當系統啟停機壓力出現急劇變化時少量的微生物、細菌有可能通過密封不嚴處由進水側進入產水側，並成為污染源持續繁殖。

如果在設備的安裝過程中對循環管道的粘接施工不當，存在一定的死角等等也會成為系統的隱患，同時，在水處理的設計上，一般回水都會返回到緩衝箱中，但此處的原水已經經過脫氯，且一般為開放式的結構，那麼細菌等可能會沿著回水管路進入純水管道中，形成一定程度的污染。進而微生物在循環管道的管壁著床，進而逐漸形成生物膜，甚至出現生物淤積等嚴重狀況，造成管道系統內內毒素持續被釋放。

進行消毒的時候，我們選擇應該使用專用的消毒及清洗劑，以保證有效的對微生物的處理能力，且不會損傷機器及管道系統。

同時在進行消毒的過程中，我們應進行相關的濃度檢測，保證所有水流經過的地方都被消毒液浸泡，在消毒完成時需要對各點的殘留量進行檢測，避免影響後續的治療保證患者的安全。在消毒效果的評估上也應定期進行，這主要是要確認細菌及內毒素是否在規定的範圍之內，如果消毒後仍然超標，則應分析原因，並進行相應的處理。

對於生物膜來說，它可以在非無菌的液體流過的任何錶面形成。而透析用水以及透析用濃縮液是透析液中內毒素的主要來源。就水處理設備來說，管道的銜接點、各種閥門部位、彎頭以及因為長期進行消毒以後造成的管道內壁老化粗糙等情況，均為容易出現生物膜的部位。雖然說目前有很多廠家採用了各種新的設計理念，以儘可能的減少微生物的著床、減緩細菌的滋生以帶來更好的水質，但是沒有任何的水處理系統是不需要進行消毒維護的。使用次氯酸鈉、臭氧以及蒸汽熱水等消毒措施可以對於生物膜的有效的清除。那麼除了在安裝施工的時候應注意預防外，從設備開始啟用以後即進行對於全系統有效的衛生連鎖防護措施是目前唯一有效的預防細菌滋生及生物膜形成的方法。

需要指出的是，不論是消毒，還是日常的清洗，所選擇的材料以及方法對反滲膜的壽命都將有很大的影響。我們建議使用專用的藥液。如果醫療單位使用自配的藥液，那麼應該注意調整PH值在2~11這個反滲膜可以承受的區間內。

在進行全系統的消毒維護的時候，我們需要注意的是確保所有有水流經的地方都被消毒到。那麼臨床中實際工作過程中，輸水系統的管道卻有被我們忽視的地方：比如主循環管道與透析機相連接的那段軟管等。

從這個聯機消毒的模式圖可以看見，在水處理進行消毒時，為了保證可靠且有效的對於所有水流經的位置進行消毒，應當在管道內消毒液有效濃度達標且管道內消毒液進行循環的情況下，將每一台透析機都打開進入沖洗界面，以確保消毒液進入連接軟管內進行浸泡；待水處理完成消毒，消毒液殘餘濃度合格後，再將透析機都打開進行沖洗，且保證自透析機排水口檢測的殘餘濃度合格。

這一過程會導致平衡水箱中的消毒液被消耗，工程師應對此進行計算，必要時應進行補充。需要注意的是消毒液應合理選擇，避免對透析機的損傷。

聯機消毒同時也適用於熱水消毒的系統，但應注意加熱器功率能保證多少台透析機同時消毒，且熱水溫度不能超出透析機的額定範圍。

針對不同的反滲膜污染，可以選擇不同的清洗或者消毒劑進行清洗，這張表羅列了一些反滲膜污染的特徵以及處理的措施。

一般來說，我們建議的水處理清洗消毒的方法是這樣的，首先使用酸性的清洗劑把膜元件上的一些無機物去除掉，一般使用檸檬水或者鹽酸，用氨水將PH調節到2~4之間。然後使用鹼性的清洗劑比如氫氧化鈉等去除有機物，如果有特殊的污染則使用一些特殊的清洗劑進行。

在這個基礎上，我們再對膜進行消毒，具體到如何消毒，消毒的頻率是什麼，要根據各自機器不同的情況以及微生物學的檢驗結果進行。

關於消毒產品來說，一般來說相關的質控或者衛生監督部門進行檢查的時候都對其資質進行相應的要求。按照CFDA的文件要求，消毒產品分兩類：「三新產品」、「非三新產品」，我們平時使用發的過氧乙酸、檸檬酸、含氯消毒劑等等都屬於後者，一般在科室需要將生產企業衛生許可證以及完整的消毒產品衛生安全評估報告等進行存檔備查。如果消毒產品相關資質不完備，可能會在衛生監督部門檢查時候面臨合法性的一些問題。

那麼在消毒液的使用過程中，我們主要需要注意什麼時候配製、什麼時候用，比如目前常用的二元型自己配製的過氧乙酸，那麼應該在配製後24小時方可使用，配製的有效期為2周。同時我們如果是自配消毒液的情況下，那麼需要進行標識配製時間、濃度、配製人、核對人簽名等等，以確保在消毒液相關的規範流程的管理之下。

關於消毒液有效濃度及殘餘濃度的監測試紙，按照葯監局相關的文件界定，不屬於醫療器械管理範疇，但是科室在使用時也需要向生產廠家索取相關的證照進行備案，同時需要注意的問題是試紙（劑）何時打開的，是否失效了，如果不清楚的話，建議在使用時採用生理鹽水等進行對照試驗。

接下來我們討論一下透析用水的微生物檢測的問題。在YY0572-2015中的規定非常明確，也是這份國家標準較之前的以及和SOP相關內容變化比較大的方面。在檢測的頻率與時機、採樣的部位、培養基以及培養條件、結果判定等方面逐個進行討論。

在這裡先把一些大的、原則性的注意事項先羅列一下：比如頻率、位置、如何評價、何時應該增加採樣點等等問題，後面再詳細的和大家進行討論。

用這樣兩張表格先把透析用水相關的檢測頻率進行描述：包括化學污染物、微生物、內毒素等檢測的頻率、位置，新設備投入使用後檢測的注意事項，以及如果出現相關的問題後的處理流程等。這些內容在YY/T1269-2015中有詳細的敘述。工程技師需要搞清楚為什麼是這樣的流程。

如圖所示，1號位置是在YY0572-2005中要求的透析用水採樣點，目前SOP2010中也是這樣的要求。那麼在YY0572-2015中對採樣點的位置進行了變更：「應在透析設備與供水迴路的連接處收集試樣，取樣點應在供水管路的末端或在混合室的入口處。」也就是在圖示的2號位置進行採樣。那麼如果在2號位置採樣後，微生物學指標超標了怎麼辦呢？

這裡紅色所示的兩個位置就是剛剛的2號採樣位置，如果說在培養後微生物超標了，那麼建議增加採樣點，從不同的採樣位置去分段評價（採樣點之前的管道是否有問題），這樣可以更加全面的分析整個水處理系統的問題。

在微生物檢測的採樣方法，我們以前建議的方法是這樣的，從拆開管道打開球閥進行內部的沖洗，在這裡需要注意的是，YY標準中建議對取樣閥只進行沖洗、不要進行消毒，如果您一定要消毒的話，只能使用酒精進行擦拭消毒，且必須要等醇類物質完全揮發掉以後再進行採樣，不能使用任何的含氯消毒劑進行消毒。在採樣以後應該在規定的時間內送檢，如果不能及時送檢應冷藏且24小時內送檢。在培養時，應該用膠帶將培養皿邊沿密封，防止在培養的過程中培養基幹燥而影響結果。

這是在一家醫院中看到的不太靠譜的取樣閥，我們無法分析當時廠家與科室為什麼要這樣設置，但是如果在這裡採樣，可能標本被污染的可能性會大大的增加。

目前大多數醫院的採樣閥是採樣類似這樣的寶塔接頭的形式。那麼這種結構的採樣中，就像剛剛的要求那樣，需要打開球閥後進行沖洗，以避免寶塔接頭內部可能對試樣的污染。所以目前一些廠家對採樣結構進行了改良，以期達到最大限度避免試樣被外界的因素干擾的目的。

如圖所示，這是在我目前使用的水處理的管道末端的採樣結構，在採樣時打開保護蓋，對硅膠墊表面進行消毒，然後用注射器直接穿刺進行採樣。硅膠墊的內表面與內部管道平齊，這樣就避免了因為採樣口管道內可能的污染而造成的結果的不確定性。

對於透析機與循環管道的連接部位，不同的廠家也設計了相應的採樣結構。

左圖是一個在U型管上的結構，相應的符合了YY標準的要求，但是對於這個採樣部位，我認為還有待商榷，因為這個設計並沒有考慮到整個U型小循環的結構，忽略了從與透析機連接的部位再回到主管道的這一截軟管的評價。這還有待與廠家的工程師進一步的溝通與試驗。

右圖是我們在目前通用的T型連接管與機器連接部位設計的一種採樣閥連接方式，採樣原理與剛剛水處理回水末端的採樣閥基本一致，這個位置的硅膠墊也可以更換，這樣就簡化了這個部位採樣的操作，不用再拆開管道進行取樣了。

這裡展示YY標準中要求在檢測時採用的平板塗布法與膜過濾方法的模式圖。標準中也明確了不應採用接種環的方法。

隨著技術的更新，一些廠家設計的膜過濾的裝置更加方便臨床的使用，如圖所示的直接將供水接頭接在採樣器上，用量筒進行過濾量的計量。有些廠家的設計不用再將濾膜取出，而是將準備好的培養基直接注入其中，可以更加減少外源性干擾所導致的假陽性結果。

這兩張圖是我們血液凈化技師學組的領頭人，北京中日友好醫院的劉學軍老師做的不同位置的膜過濾採樣培養的實驗。左圖是在供水管道的末端，過濾100ml的水樣，經過R2A培養得出的結果，右圖是同時在供水軟管與機器連接部位的採樣結果。同樣的過濾量，同等的培養條件，可以看出兩個培養結果有很大的差異，在軟管與機器連接部位菌落計數明顯增高，證明了YY0572-2015要求的採樣點的必要性。

透析機器的供水軟管是整個透析用水不達標的最大的隱患：因為此處水流沒有循環，治療狀態下此處的水流速度也很慢，遠低於46cm/s的水流速度，透析機關機以後，此處水流速度為0，更加有利於微生物在管壁的附著以及生物膜的形成。因此，各醫院在未來透析用水採樣與監測的時候應該重視這個部位，及早干預，才能更好的提高透析用水的質量。

這是一張經典的圖片，是幾種培養基：TGEA、R2A、TSA、BA等在相同的培養條件下的結果對比。可以看到，TGEA最為敏感，R2A一般可以達到前者的1/10菌落計數，而TSA則進一步的下降，血瓊脂則沒有檢出。從這裡就可以看出，究竟應該採用什麼樣的培養基進行透析用水的培養？YY0572-2015中明確要求應該採用TGEA、R2A或者其他確認能提供相同結果的培養基，而不應該使用血瓊脂培養基和巧克力瓊脂培養基。但是很遺憾，目前絕大多數的醫院微生物室還是在使用血瓊脂或巧克力瓊脂。

同時需要強調的是，微生物培養的條件是什麼？文件明確要求應該採用17~23℃，168小時（7天）才能報告結果，但目前大部分醫院還在採用37℃，48小時的條件，那麼這個結果可信嗎？

關於內毒素的檢測，按照YY0572-2015的要求，應該採用鱟試劑的方法進行。目前一般用凝膠定性法、比濁法以及顯色基質的方法。前者可現場快速測定，如果用進口試劑，結果較為準確，但價格偏高，國產試劑的假陰性率相對進口試劑會高一些；比濁以及顯色基質的方法一般在檢驗科進行，陝西省目前的收費標準為45元/例次，相對凝膠法成本降低很多，但因為不能現場檢測，那麼受外界因素干擾的可能性會增大。按照2010年藥典的相關規定，凝膠法為出現結果爭議時的仲裁方法。

這裡羅列出了透析用水的相關的標準：AAMI、ISO、YY等相關的標準，目前YY0572-2005（同樣是SOP2010的標準）已經不再使用。日本的相關標準要求很高，這也是我們中國的透析專業領域所不懈追求的目標。

同時要說的一點是，進行水處理系統消毒以及相關的微生物學檢測後，應進行詳實的記錄，並針對結果進行分析，若監測結果有問題，應及時找出原因並進行針對性的整改。如此進行PDCA的不斷循環，才能使科室以及醫院的透析用水處理的管理能不斷上台階。

五、小結

最後對於水處理設備的維護問題進行一下小結。一台水處理機器，用的好與壞，我覺得需要注意這三個方面的問題：它的設計是不是合理，好的設計包括材質的選擇、無死腔膜殼、大循環小循環的合理搭配、消毒模式的合理設置等等，這是保證透析用水質量的前提。其次就是在使用過程中的記錄、保養、維護等方面是不是做到位了，把日常管理落實到位，充分發揮使用者的主觀能動性是更重要的一方面。

在合理的設計角度上，首先在安裝前需要了解原水的狀況，了解臨床用水的最大需求，對預處理如何配備進行相應的計算，功率需要配備多少？前處理的容量該達到多少？要保證EBCT＞10分鐘，那麼該裝填多少濾料？怎麼保證原水與樹脂的充分接觸？反滲膜的處理能力是多少？冬季水溫降低的時候能不能保證產水量？管道末端能不能保證最低的抑菌流量？軟水箱與純水箱是不是設置的很合理？循環管道選擇什麼樣的材質與品牌？能不能做到管道無死腔的連接？粘接或者焊接的工藝如何？管道內表面是否保證光滑？有沒有合理的系統冗餘等等方面的問題。同時在設計上，建議在保證水與濾料相同接觸時間的情況下，水流能具有更高的流速，避免細菌的黏附與滋生。「一分價錢一分貨」的道理大家都明白，而水處理設備是透析室正常運轉的重要環節，所以建議在採購時不要過度壓價。

那麼在安裝設備時，活性炭罐與樹脂罐哪個在前哪個在後更為合理？我們認為這個排列的順序應該根據當地的原水狀況來決定：原水經過活性炭管的脫氯後，細菌不再被抑制，滋生繁殖的能力會大大提高，因此一般可以考慮將樹脂罐放在活性炭罐之前；但是如果說當地的自來水總氯濃度很高的情況下，還是建議將樹脂罐置於活性炭罐之後，以避免氯氨等可能對樹脂顆粒造成的不可逆的破壞。

其次在設計中，應最大限度的減少系統內的盲端與死腔，該對採樣閥等部位進行合理的設計以方便臨床使用。我們目前建議都採用大循環直供的模式，並且保證回水末端的水流速度。同時水處理機應該有待機夜間沖洗的模式，避免系統內透析用水的長時間停滯。曾有一個水處理的廠家，在安裝機器以後，加水試機，此時醫院透析室尚沒有開業，那麼這個工程師就把機器關機了，三個月以後醫院準備啟用時，細菌及內毒素始終超標，隨後我們發現管道內部、反滲膜表面都有生物膜的形成......

水處理設備的維護檔案以及日常工作記錄該如何做？各個醫院有不同的理解以及記錄方式。以下從我所在的透析中心水處理的工作記錄和大家進行探討：首先在建立設備檔案的時候，我們建立了設備的出廠信息，就是在我們進行安裝調試以後、投入使用前的初始信息。只有在這個基礎信息上，以後的維護數據才能進行比較，知道是不是該進行維護了。其次我們在設備進行相關的調試、維修等所有的工作、日常運行的各種參數等，也都需要進行記錄，工作中應該落實痕迹管理的措施。

透析室裡面需要根據自己的實際情況，建立起適合自身的一些維護保養制度及記錄表，並且在工作中一一加以落實。只有這樣，才能把設備用好。這裡簡單羅列了一些我所在的透析室記錄的內容，供大家進行參考，可以在這個基礎上酌情增加。

這裡提出一個要求就是記錄一定要真實，這樣才能反映設備的實際狀況，可以幫助工程師更好地判斷機器是不是存在問題。同時如果廠家進行的定期維護保養，建議在保養記錄單上請他們蓋章。

記錄表如何登記？這兩張表是上海的張飛鴻老師提供的，這裡我們可以看見他們醫院把預處理系統、反滲透系統的各個參數都進行了詳盡的記錄。從這個表格上，我們就可以看到各個參數的變化趨勢，結合剛剛說的水處理設備基礎數據的內容，對每個部件的運轉狀況都有了詳盡的了解，就有利於我們提前對某些問題進行干預，更好的為臨床提供服務。

在這裡建議各個透析室儘可能多的記錄水處理設備的各項參數，記錄這些數據花不了太長的時間，但是對於保證水處理安全穩定的運行卻是非常重要的。

在這裡把YY/T1269-2015的相關內容進行摘抄，主要是告訴大家如何進行記錄，據此可以進行對照，看看日常的工作中做得是不是合適、合理。然後在此基礎上進行整理、分析，出現問題的時候及時找出原因，進行相對應的整改，然後進行再次評定，完成一個有效的PDCA循環，實現管理能力的不斷提升，也為醫院等級評審打好基礎。

最後用幾張幻燈片把與血液透析相關的法規、文件進行羅列，方便各透析室進行整理學習，這也是我們從事血液透析專業所必須掌握的內容。

不論是醫生、護士、還是技師，要想成為專家，就需要有不斷的學習與積累。我們這個血液透析基礎群已經建立了11年，在這裡大家暢所欲言、分享臨床的知識與心得，未來在所有熱心群友的共同努力下，我們也將做的越來越好。

水處理設備的正常運轉，是為了為血液透析工作保駕護航。每一個透析室的工作人員都會認真的工作，最終的目的是讓患者得到充分而安全的治療。我們共同努力，經過我們的治療，可以讓患者更好的回歸社會，使他們的生活與我們一樣充滿了價值。

您的贊是小編持續努力的最大動力，動動手指贊一下吧！

本站內容充實豐富，博大精深，小編精選每日熱門資訊，隨時更新，點擊「搶先收到最新資訊」瀏覽吧！

請您繼續閱讀更多來自 齊卡醫生 的精彩文章: