名醫高建忠：三仁湯淺識

三仁湯見於吳鞠通《溫病條辨》，主治上焦肺氣不宜，中焦脾氣不運，下焦腎和膀胱之氣化失常。在今天推薦的這篇文章中，作者高建忠老師不僅詳細考證了出處，還評析了後世醫家對此方的認識，又分享了臨床經驗。

一.患者趙某，男，58歲。2周前發熱，經靜脈滴注抗生素9天，發熱控制，但仍感周身不適，影響工作，於2010年12月8日邀余至家診治。診見：自覺周身睏乏無力，晨起口苦，口唇乾燥，口內欠清爽，痰黏胸悶，咽喉不利，鼻塞，濁涕，雙目欠清利，納食欠佳，脘腹痞悶，大便不爽。舌質淡暗，舌苔薄白膩，脈濡。

證屬濕熱困阻，氣機不暢。治以清化濕熱，條暢氣機為法。方用三仁湯加減。

處方：炒杏仁12g，白蔻仁（後下）6g，生薏苡仁15g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，竹葉3g，滑石（包煎）18g，柴胡9g，黃芩12g，辛夷（包煎）12g，桔梗9g。3劑，水煎服。

3日後再次至其家，謂葯後周身清爽，鼻通涕無，咽利痰清，納增便暢。與使用西藥的感覺完全不同。取效之捷，引發了筆者對三仁湯的思考。

二.三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨?上焦篇》，原文：「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。」

「三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚朴二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。」

書中並沒有對三仁湯做詳細方解，只是指出「惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。」

當代方書對本方的解讀，多從以葯解方的角度，認為本方有「宣上暢中滲下」之功。如秦伯未在《謙齋醫學講稿》中指出：「三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛溫通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實偏重中焦。」《中醫治法與方劑》一書中也說：「方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濁，與厚朴、半夏同用燥濕化濁之力頗強；苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，使濕邪從下而去；用竹葉、滑石略事清熱，數葯合用，則辛開肺氣於上，甘淡滲濕於下，芳化燥濕於中。」

三.上述方解似無不通之處，臨床使用三仁湯也確有開上、暢中、滲下之功。但，有一個問題必須面對，就是創立「三焦辨證學說」的吳鞠通為什麼要把本方證置於「上焦篇」而不是「中焦篇」呢？並且明確指出本方的主要功效是「輕開上焦肺氣」。當然，有一點可以肯定的是，作者絕不是無意或者筆誤。

細讀原文，在本方證論述中，有這樣一句話：「（濕溫）上焦最少，病勢不甚顯張。中焦病最多，詳見中焦篇。」細讀「中焦篇」的「濕溫」病內容，人蔘瀉心湯方證中有「此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也」的論述。讀及此，我們可以明白，三仁湯所治證為邪在上焦之表，如邪入中焦之里，則當治以「通降」之法。當然，「三焦均受病者，則用分消。」尚有「邪從上焦來，還使上焦去」一法。

這樣，我們就明白吳鞠通把三仁湯置於「上焦篇」的用意和苦心。濕氣瀰漫，閉阻陽氣，病位偏於肺表，治療重在輕開宣化。主要病邪為「濕」，治療目的為祛「濕」。治療手段為「氣化」，通過「氣化」以達「濕化」。而反過來，諸症表現為「氣不化」，「氣不化」的原因為「濕不化」。三仁湯是通過「氣化則濕亦化」來治療「濕溫」的，而最終達到的治療效果是「濕化氣亦化」。

讀《清代名醫醫案精華》見吳鞠通醫案：「又前日左關獨浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發。用清膽絡法。茲左關已平其半，但緩甚。舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。議先宣上焦氣分之濕：生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣鬱金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。」很明顯，本案用方為三仁湯加減方，案中治法為「宣上焦氣分之濕」。

這時，我想到了後世的那句名言：「濕熱治肺，千古不易。」（這裡的「肺」，不是「脾」之筆誤）

我們可以再一次體會到溫病學家用藥的輕靈自有他輕靈的用處。

四.回到剛才的病案中，患者葯後所感覺到的周身輕鬆，上下暢通，正是「濕化氣亦化」、氣機升降出入流暢的結果。至於方中加用柴胡、黃芩、辛夷、桔梗，是針對患者所表現出的口苦、鼻塞、濁涕、痰黏、咽喉不利而設。

無意中從書架上取下余國俊所著的《我的中醫之路》一書，看到有「江爾遜運用三仁湯心法」一文。翻開，發現江老心法有四，其中心法一：去白蔻仁加桔梗（若舌苔白厚，中焦濕亦盛者，則加桔梗而保留白蔻仁）；心法四：三仁湯宜與小柴胡湯合用（小柴胡湯中去方中之生薑、大棗、人蔘、甘草）。

當然，本案中加桔梗，加柴胡、黃芩，與江老用法尚有區別，處方時也並未想到江老心法。是偶合，還是讀該書後潛移默化的影響？如是後者，我們又能看到臨證者讀書的重要性。

五.我們熟知濕邪治脾、濕熱治中。在這裡，有必要強調一下濕熱治肺。

實際上，吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇強調過濕熱治肺的重要性。在四十一條下有一整段論說：「（暑溫）蔓延三焦，則邪不在一經一臟矣，故以急清三焦為主。然雖雲三焦，以手太陰一經為要領。蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化。且肺臟受生於陽明，肺之臟象屬金，色白。陽明之氣運亦屬金，色白。故肺經之葯多兼走陽明，陽明之葯多兼走肺也。再肺經通調水道，下達膀胱，肺痹開，則膀胱亦開。是雖以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣。」

那麼，三仁湯中哪些是治肺的主葯呢？換句話說，我們面對濕熱病證，如果要治肺，處方時重點需要用哪些葯呢？

讀《溫病條辨》中焦篇，在四十二條治療「暑溫伏暑」、「三焦均受」的杏仁滑石湯方有詳細方解：「……故以杏仁、滑石、通草，先宣肺氣，由肺而達膀胱則利濕；厚朴苦溫而瀉濕滿；芩、連清里而止濕熱之利；鬱金芳香走竅而開閉結；橘皮、半夏強胃而宣濕化痰以止嘔惡。俾三焦混處之邪，各得分解矣。」

杏仁、滑石、通草，宣肺利濕，三仁湯中也用到了這三味葯。值得注意的是，杏仁、滑石、通草的用量，在三仁湯中分別是五錢、六錢、二錢，而在杏仁滑石湯中，分別是三錢、三錢、一錢。前者幾乎是後者的倍量，為什麼？

有沒有這麼一種可能，杏仁、滑石、通草重在宣肺氣。上焦篇的三仁湯治療重點在於上焦濕熱，故重用。而中焦篇的杏仁滑石湯治療重點在於以中焦為主的三焦濕熱，故針對上焦的用藥相對較輕。如果有這種可能的話，我們可以認為，三仁湯中治肺的主葯是杏仁、滑石、通草。

吳鞠通在三仁湯原方中，排在前三位的藥物是：杏仁、飛滑石、白通草。

六.《臨證指南醫案?腫脹》載一案：「朱，初因面腫，邪干陽位，氣壅不通，二便皆少。桂、附不應，即與導滯。滯屬有質，濕熱無形，入肺為喘，乘脾為脹。六腑開合皆廢，便不通爽，溺短渾濁，時或點滴，視其舌絳，口渴。腑病背脹，臟病腹滿，更兼倚倒左右，腫脹隨著處為甚。其濕熱布散三焦，明眼難以決勝矣。

經云：從上之下者治其上。又云：從上之下，而甚於下者，必先治其上，而後治其下。此症逆亂紛更，全無頭緒，皆不辨有形無形之誤。姑以清肅上焦為先。飛滑石一錢半，大杏仁（去皮尖）十粒，生苡仁三錢，白通草一錢，鮮枇杷葉（刷凈毛，去筋，手內揉軟）三錢，茯苓皮三錢，淡豆豉一錢半，黑山梔殼一錢。急火煎五分服。」

案中治以清肅上焦，所用方葯，與三仁湯方重複的有四味葯：飛滑石、大杏仁、生苡仁、白通草。且方後明言：「此手太陰肺經葯也。肺氣窒塞，當降不降，杏仁微苦則能降。滑石甘涼，滲濕解熱。苡仁、通草，淡而滲氣分。枇杷葉辛涼，能開肺氣。茯苓用皮，謂諸皮皆涼。梔、豉宣其陳腐鬱結。凡此氣味俱薄，為上焦葯，仿齊之才輕可去實之義。」

品讀本案，有助於我們理解三仁湯的方與證。

本文選自《讀方思考與用方體會》（中國中醫藥出版社出版，高建忠著），最終解釋權歸原作者所有。