治療皮膚病，三仁湯大有可為

導讀：

三仁湯是臨床常用方劑，出自清代吳鞠通《溫病條辨》。本方功在宣暢氣機，清利濕熱。臨床中可根據患者體質及具體病情辨證加減，治療蕁麻疹、濕疹、痤瘡、帶狀皰疹、脂溢性脫髮等多種證屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱證者，療效顯著。（編輯/張亞娟）

三仁湯在皮膚病中的運用

作者/平瑞月 李紅毅

三仁湯是臨床常用方劑，出自清代吳鞠通《溫病條辨·卷一》，由飛滑石、生薏苡仁、杏仁、半夏、白通草、白蔻仁、竹葉、厚朴等組成，功在宣暢氣機、清利濕熱，主治屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱證。

臨床中可根據患者體質及具體病情辨證加減治療蕁麻疹、濕疹、痤瘡、帶狀皰疹、脂溢性脫髮等多種證屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱證者，療效顯著。現就三仁湯在皮膚科的應用概述如下。

三仁湯的溯源

三仁湯之名，首見於清代吳瑭（字鞠通）所著的《溫病條辨》，因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁為君葯得名。其功在宣暢氣機、清利濕熱，主治證屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱者，方中體現的芳香宣透、行氣化濕之法，成為後世治療濕溫初起濕重熱輕證的基本治法。

三仁湯提出者為吳瑭，字鞠通，江蘇淮陰人，溫病四大家之一。19歲因父病逝醫治無效而立志學醫，受到當時溫病學家吳又可《瘟疫論》和葉桂的啟發，繼承葉天士的溫病理論，結合自身體會終於1798年著成《溫病條辨》。

其中原文卷1雲「頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不飢，午後身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。」而三仁湯之名雖由吳氏提出，為其治療上焦濕溫病的主方，但從該方組方思路及藥物選擇來看，則可溯源至葉桂醫案。

有文獻云：「在《臨症指南醫案》與《未刻本葉氏醫案》中，運用三仁湯竟達60餘案，其中與三仁湯8味藥物相同7味的有2案，相同6味的有6案，其餘均相同4～5味，這8案則是吳鞠通制訂三仁湯的主要依據」，可以說吳瑭汲取了葉桂的經驗，並結合自己的體會而創立了三仁湯。由於葉桂臨證往往信手遣葯而不名方，使人不易效法。三仁湯的問世，對繼承葉氏的經驗，推動濕溫病治療學的發展，具有積極的意義。

三仁湯組方

三仁湯組方巧妙，用藥輕取，臨床上更是被廣泛應用於各種病屬濕溫在上焦者。原方中飛滑石、生薏苡仁各六錢（18g），杏仁、半夏各五錢（15g），白通草、白蔻仁、竹葉、厚朴各二錢（6g）。以甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。現代用法水煎服即可。

三仁湯的功效及解析

三仁湯功在宣暢氣機、清利濕熱。主治屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱證，主要表現為頭痛惡寒、身重疼痛、肢體倦怠、面色淡黃、胸悶不飢、午後身熱、苔白不渴、脈弦細而濡。

方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使濕熱從下焦而去。三仁合用，三焦分消，是為君葯。滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，加強君葯利濕清熱之功，是為臣葯。半夏、厚朴行氣化濕，散結除滿，是為佐葯。

綜觀全方，體現了宣上、暢中、滲下，三焦分消的配伍特點，氣暢濕行，暑解熱清，三焦通暢，諸症自除。徐大椿雲:「治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之葯，疏肺氣而和膀胱，此為良法」（錄自《臨證指南醫案》卷五）。

全方藥性平和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下，上下分消之功，寓啟上閘，開支河，導水下行之理，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運復健，三焦通暢，諸證自除，誠為濕溫濕重熱輕之證的良方。

而其禁忌症為：舌苔黃膩，熱重於濕者不宜使用。濕為陰邪、重濁、黏滯，致病多纏綿難愈或反覆發作。故濕邪為患，患者可有納差、胸悶腹脹、大便稀薄、四肢睏倦、舌苔厚膩、脈濡或緩等全身癥狀，在皮膚病方面可表現為局部腫脹、水皰、糜爛、滲液、瘙癢。

三仁湯選用輕靈宣暢利竅之品，集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕於一體，更兼以宣展氣機，使上焦津氣暢行無阻，中焦水濕運化自如，下焦濕邪自有出路，體現了以除濕為主，清熱為輔的立方宗旨。根據以上理論依據，三仁湯亦廣泛運用治療各種皮膚疾病。

三仁湯在皮膚科的具體應用

濕疹

如果治療得當，濕疹皮損可於2周左右消退，而炎症反應遷延不愈者可轉為亞急性或慢性。慢性濕疹患者病程較長，病情纏綿日久不愈。中醫認為是由於患者稟賦不足，飲食失節，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪浸淫肌膚所致。

張步鑫對濕疹證屬濕熱蘊膚患者辨證選用三仁湯加減治療，服用1周皮損即明顯消退，鞏固治療3個月後隨訪未再複發。黃虹用三仁湯辨證加減治療急性濕疹證屬脾虛濕盛患者，三診17劑中藥內服後諸症消失。張雲芳、張志芬也有報道過三仁湯治療濕疹的醫案。但需注意患者飲食作息調整，以期能夠長期控制。

綜上，濕疹表現為紅斑、丘疹、水皰、滲出糜爛，伴脘腹脹滿、舌苔厚膩者，病機上總屬濕熱之證，以三仁湯為主隨證加減，輔以祛風，或輔以健脾，多能取得良好的療效。

蕁麻疹

中醫認為本病可由飲食不節致腸道濕熱，郁於皮膚腠理間而發。此型患者皮疹色澤鮮紅，並伴納差、便爛等癥狀，及舌偏紅苔微膩黃、脈滑等特徵。其中三仁湯常用於治療濕溫輕證所致急性蕁麻疹，本病起病常較急，患者常自覺皮膚瘙癢，很快於瘙癢部位出現大小不等紅色風團，呈圓形、橢圓形或不規則形，可孤立分布或擴大融合成片，皮膚表面凹凸不平，呈橘皮樣外觀，數分鐘至數小時內水腫減輕，風團變為紅斑並逐漸消失，不留痕迹，皮損持續時間一般不超過24h，但新皮損可此起彼伏，不斷發生。嚴重者可有過敏性休克癥狀。

張步鑫運用三仁湯加減治療慢性蕁麻疹1例，服藥10劑後風團已基本不再出，後鞏固治療後數年未見複發。許建陽用三仁湯合銀翹散化裁治療蕁麻疹1例，7劑，日1劑，再診風團隱退，瘙癢明顯減輕，效不更方，繼服7劑，服完葯後，諸症消失。

臨床中蕁麻疹患者多屬素體稟賦不耐，兼感風濕熱邪，發於肌膚而成本病，其中符合風邪外襲、濕溫初起的表現者，可選方三仁湯辨證加減，並適量佐以祛風清熱祛濕。

痤瘡

中醫認為本病病因病機可有患者過食辛辣肥甘厚味，腸道濕熱互結，上蒸顏面；或脾氣不足，脾胃運化失常，濕濁內停，郁久化熱，濕熱瘀滯肌膚而發。此類患者面部油膩，皮疹紅腫疼痛，或有膿皰，並可伴有口臭、便秘，及舌偏紅苔微膩黃，脈滑等特徵。三仁湯可用於治療濕邪為患的痤瘡患者，更以面部油膩、病程纏綿為主要特徵。

張志芬曾報道用三仁湯加減治療濕熱內蘊型痤瘡患者，服用21劑後患者痤瘡全消，留少許色素沉著，兼飲食、生活調控，未再複發。張雲芳則採用三仁湯辨證加減治療扁平疣合併痤瘡患者，5劑後患者皮疹消退一半，瘙癢減輕，厚膩苔前中部變薄，方葯對證，守前方再進10劑，皮疹退盡，舌脈如常。

痤瘡病人證屬濕熱者，病勢纏綿，脾胃內傷，治宜建中焦、祛濕邪、清熱毒為要，故用三仁湯宣化、疏利三焦濕邪；並輔以健脾益氣、清熱解毒、涼血散結之品，諸葯合用，令脾氣健旺，「脾陽轉而後濕行」，濕去則熱孤，諸症好轉，皮損亦平。

帶狀皰疹

帶狀皰疹即中醫的「蛇串瘡」，是由潛伏體內的水痘——帶狀皰疹病毒再激活所致，表現以沿單側周圍神經分布的簇集狀小水皰為特徵，常伴顯著的神經痛。中醫認為本病是由於感受毒邪、濕、熱、風、火郁於心、肝、肺、脾，經絡阻隔，氣血凝滯而成。故見帶狀皰疹發作期局部紅斑、水皰累累如串珠，癢痛不適，選用三仁湯辨證加減治療。

張志芬用三仁湯合龍膽瀉肝湯化裁加減治療帶狀皰疹1例，並用青黛散調醋外敷患處，用藥3d灼痛明顯減輕，水皰乾癟，基底亦不紅腫，再連續用藥1周後，結痂脫落告愈。

劉渝生採用三仁湯加味治療帶狀皰疹37例，並與西藥對照。結果兩組均痊癒，治療組止痛、疼痛消失平均時間及治癒總平均天數均短於對照組，認為三仁湯辨證治療效果優於西藥治療組。萬桂琴對蛇串瘡患者的治療組予三仁湯加減，對照組予阿昔洛韋片及甲鈷胺膠囊口服治療10d，治療組總有效率為95.6%，對照組為80.0%，認為三仁湯加減治療濕盛型蛇串瘡療效顯著。帶狀皰疹病人以脾胃不足、濕熱內生為病機，證屬脾虛夾濕、氣機不暢，可治以三仁湯，並輔以活血通絡止痛之品，對於濕盛型蛇串瘡療效較佳。

脂溢性脫髮

脂溢性脫髮，又稱男性型禿髮、雄激素性禿髮、彌散性禿髮，屬於中醫學「發蛀脫髮」「蛀髮癬」範疇，表現為青春期後額、顳、頂部進展緩慢的禿髮，男女均可發生，但以男性患者更為常見。本病患者往往伴有頭部皮脂溢出較多，頭皮屑多，毛髮乾枯、瘙癢等癥狀，是皮膚科難治疾病之一。患者早期以脾胃濕熱、血虛風燥較為多見，其中脾胃濕熱型以頭髮黏膩脫落為特徵。

張慧等通過對20例濕熱上犯型脂溢性脫髮患者應用三仁湯加減辨證施治，20例服藥3～6個療程後，治癒10例，好轉8例，無效2例。認為三仁湯具有宣暢氣機、清熱利濕的功效，治療濕熱上犯型脂溢性脫髮有較好療效。上述醫案中脂溢性脫髮患者總屬濕熱上犯，熏蒸頭面，可用此方加減，三仁湯宜暢氣機、清熱利濕，可加入石菖蒲、鬱金芳化濕濁，清心開竅。諸葯藥性平和，無濕燥辛散太過之弊，利濕不傷陰，清熱不損陽，使清升濁降，濕熱之邪從三焦分消，三焦通暢，則諸症自除。

銀屑病

銀屑病相當於中醫的白疕，為一種免疫介導的多基因遺傳學皮膚病，多種環境因素均可誘導易感患者發病。其典型臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，可局限某部位或廣泛分布全身。中醫認為本病由外邪入侵、七情內傷、脾胃失和等因素致內外合邪、熱壅血絡所致，故見患者局部皮損肥厚，上覆鱗屑，瘙癢不適。三仁湯辨證加減可用於治療其中濕熱分型。

葉建州等用三仁湯加減治療重症銀屑病12例，治癒9例，好轉3例，有效率100%，療效滿意。濕熱內蘊，阻滯氣機，肌膚疏泄不暢是皮膚病發病及病程纏綿難愈的主要因素，使用三仁湯清熱芳化利濕，利濕而不傷陰，清熱而不留濕，可使疾病得以好轉和痊癒。並可酌情配合清熱解毒、活血涼血之品，療效顯著。

其他：三仁湯在皮膚科中適應症廣泛，不勝枚舉，還有一些常見的其它疾病。

病案

【驗案1】

患者男，64歲。頭頸部出現丘疹半年,頭面部紅斑、腫脹2d。素體高血壓病史，抽煙十餘年。半年前因頭頸部反覆出現丘疹、膿皰、結節伴疼痛以「皮膚癤腫」予抗生素及中藥酊外用，癥狀可改善，但皮疹仍時有反覆。

現患者疲乏，頭面部片狀水腫性紅斑，腫脹，輕微疼痛，頭皮、頸項部散在毛囊性丘疹、結節、膿皰、囊腫，部分結痂，輕度壓痛，局部瘙癢，發熱惡寒，口乾無口苦，納可，眠差，二便調。舌偏紅苔白膩微黃，脈濡數。

診斷：濕疹伴頭面頸部皮膚感染，證屬濕熱蘊毒證，以清熱解毒、利濕止痛為治法。方用三仁湯辨證加減:

薏苡仁、石膏和澤瀉各20g，厚朴、金銀花、枳殼、大青葉和黃芩各15g，苦杏仁、豆蔻、滑石、法半夏和防風各10g，甘草和白芷各5g。共7劑，日1劑，水煎服。

二診:頭面部紅斑腫脹明顯消退，瘙癢減輕，納增，大便偏爛，舌偏紅、苔白膩微黃，脈滑。上方去厚朴、大青葉、滑石，加連翹15g、蒼朮10g，續服1周，諸症緩解，隨症加減。

按：患者年老體虛脾虛失運，兼外感嶺南濕熱之邪，內蘊化毒搏結肌膚髮為此病。頭面部多發癤腫、紅斑、腫脹為濕熱之毒上壅所致，疼痛為邪毒瘀滯、不通則痛之象。軀幹、四肢紅斑、暗紅斑、丘疹伴瘙癢為濕熱蘊阻、肌膚失養之象，發熱惡寒為濕溫內蘊、正邪交爭所致；口乾為濕熱內阻中焦，津液耗損之象；眠差為熱擾心神所致；舌偏紅苔白膩微黃脈濡數均為佐證。

綜上所述，病因為年老體虛、感受濕熱之邪，病機為濕熱蘊毒，故方選三仁湯辨證加減，清利濕熱，宣暢氣機，輔以祛風解毒。

【驗案2】

患者男，58歲。全身出現紅斑、風團伴瘙癢20餘天。素體健康，無不良嗜好。現見全身紅斑、風團，劇烈瘙癢，無口乾口苦，納欠佳，眠一般，大便爛，小便調，舌偏紅，苔白厚膩，脈滑。

診斷：急性蕁麻疹，證屬風濕熱證，以疏風清熱、健脾利濕為治法。方予三仁湯辨證加減：

薏苡仁20g，豆蔻、厚朴、防風、生地、地膚子、白蘚皮和徐長卿各15g，苦杏仁、白朮、廣藿香、佩蘭和法半夏各10g，甘草和陳皮各5g，土茯苓30g。共7劑，日1劑，水煎服。

二診:風團發作較前明顯減少，瘙癢減輕，納增，大便爛，舌偏紅、苔白膩，脈滑。上方中易土茯苓為膽南星5g，續服1周，諸症消失。

按：患者素體稟賦不耐，外感風濕熱邪，內不得泄，外不得消，發於肌膚而成本病。全身紅斑風團均為風濕熱邪蘊結肌膚的表現，瘙癢為風盛則癢。納欠佳、大便爛為濕邪困阻，脾胃失於運化的表現，舌偏紅苔白膩微黃，脈滑均為佐證。

綜上所述，病因為素體稟賦不耐復感外邪，風濕熱邪蘊結肌膚，納欠佳、大便爛，舌偏紅苔白厚膩，脈滑均符合風邪外襲，濕溫初起的表現，故方選三仁湯辨證加減，行氣化濕為本，佐以祛風清熱祛濕，諸症得消。

結語

上述醫案中病雖有別，然病機均有脾虛夾濕，氣機不暢，故治以三仁湯，異病同治。臨床上對於濕疹、蕁麻疹、痤瘡、帶狀皰疹、銀屑病、汗皰疹、脂溢性脫髮、黃褐斑、多形性日光疹等多種皮膚疾患，證屬濕溫初起及暑溫夾濕之濕重於熱證者，同時針對患者不同體質、病情個體差異，予以三仁湯對症辨證加減，都可以起到良好的作用。

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