《柳葉刀》重磅：17年17萬人臨床試驗，一次腸鏡檢查降低腸癌風險17年

就在本周二，英國倫敦帝國學院癌症篩查和預防研究團隊的Wendy Atkin教授和她的同事們，在頂級醫學期刊《柳葉刀》刊登了振奮人心的重磅研究(1)，一次柔性乙狀結腸鏡檢查，可以讓受試者群體在隨後的17年內腸癌發病率降低近30%。據悉這是柔性乙狀結腸鏡篩查史上，隨訪時間最長的大型臨床試驗。

「那些參加腸癌篩查的受試者，如今年齡都在72歲到81歲之間了。23年前的一次柔性乙狀結腸鏡篩查，持久的保護了他們17年」，Atkin在論文中介紹。

Wendy Atkin教授

在全世界範圍內，結直腸癌是第三大常見的癌症，殺傷力在所有癌種中位列第四。據估算，2012年全球新增140萬腸癌患者，70萬人因腸癌死亡。赫捷院士和陳萬青教授等2016年在《CA：A Cancer Journal for Clinijicians》雜誌上發表了《Cancer Statistics in China, 2015》(2)，預計我國2015年腸癌新增發病人數為37.63萬，死亡人數為19.1萬，發病人數和導致的死亡人數都位列所有癌症種類第五。

實際上，與其他惡性腫瘤相比，腸癌可怕程度要稍低，因為腸道腫瘤從良性發展到惡性，一般需要15-20年時間。如果能在早期發現，用腸鏡實施切除之後，治癒率可衝到90%以上。

從良性異常增生變身惡性腸癌需要15到20年

在過去的幾十年中，在各個領域科學家通力合作之下，已經開發了多種腸癌的早期篩查、檢測和治療方法，其中包括糞便潛血試驗、糞便免疫化學試驗、基因檢測、結腸鏡檢查，以及柔性乙狀結腸鏡檢查。其中以結腸鏡檢查效果最佳。因為侵入性的結腸鏡幾乎能貫穿整個大腸（可以全面覆蓋近端和遠端結腸），可以關照到大腸的所有部位。結腸鏡檢查還有一個巨大的優點是，一旦發現腸道有息肉，或者小腫瘤，要麼可以立即切除，要麼可以順便取活檢。大量的研究表明，結腸鏡的篩查敏感性高達90%以上。

腸鏡可以直接割掉在腸道中發現的異常腫塊

然而，從結腸鏡深入腸道的深度就可以看出，結腸鏡檢查絕對不易，患者的體驗肯定也不佳，而且還有發生腸穿孔的危險。此外，結腸鏡檢查價格不菲，還需要有豐富經驗的醫師操作，等等。這些問題都大大阻礙了結腸鏡篩查的全面推廣。

於是，深入腸道較淺的柔性乙狀結腸鏡（可以覆蓋遠端結腸）應運而生了。乙狀結腸鏡不僅延續了結腸鏡敏感性和特異性高的特點，還降低了操作難度和併發症風險，患者的耐受性也大大提高，被廣大醫師寄予了厚望。然而，乙狀結腸鏡難以全面覆蓋所有結腸的缺陷，也讓它受到一些質疑。

左：結腸鏡（Colonoscopy）能照顧到整個大腸，甚至包括離肛門較遠的近端結腸；右：乙狀結腸鏡（Simoidoscopy）最遠只能照顧到呈「乙」字形的遠端結腸

不過近年來，已經有一些大型臨床研究證明柔性乙狀結腸鏡可以大幅降低人群腸癌發生率和死亡率(3-6)。在長達11年的隨訪期內，接受柔性乙狀結腸鏡檢查的受試者腸癌的發病率降低33%，死亡率降低43%，而且在乙狀結腸鏡可以覆蓋到的遠端結腸範圍內，遠端結腸的發病率直接下降了50%。然而，腸道腫瘤惡變時間一般超過15年，在更長的時間內，柔性乙狀結腸鏡對受試者還有保護作用嗎？

Atkin教授和她的同事統計的數據，來自英國柔性乙狀結腸鏡篩查多中心隨機試驗（UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial，UKFSST），這個實驗的受試者在在1994年到1999年間於英國的14個醫院完成柔性乙狀結腸鏡篩查。

UKFSST一共研究了超過17萬人，起初他們的年齡在55歲到64歲之間。其中112936人為沒有接觸過的控制組，另外的57098人組成試驗組，其中有40621人接受了柔性乙狀結腸鏡篩查，其餘16477人沒有接受篩查。當然這中間肯定有人因為腸癌之外的原因死亡，或者退出臨床研究。所有人的隨訪中位數為17.1年。

腸癌的發生率：紅色是乙狀結腸鏡受試者群體

Atkin團隊發現，試驗組累計有1230人被診斷為腸癌，其中353人因腸癌死亡；控制組累計有3252人被診斷為腸癌，有996人因腸癌死亡。如果把那些因其他原因死亡，或者退出的人也算在內，接受柔性乙狀結腸鏡篩查的試驗組成員腸癌的發生率與控制組相比降低了26%，死亡率降低了30%；如果不考慮因意外死亡或中途退出研究的人，接受柔性乙狀結腸鏡篩查的試驗組成員腸癌的發生率與控制組相比降低了35%，死亡率降低了41%。由此看來，即使經過17年的考驗，柔性乙狀結腸鏡篩查對受試者仍有保護作用。這個消息顯然是振奮人心的。

腸癌的死亡率：紅色是乙狀結腸鏡受試者群體

Atkin團隊認為，雖然柔性乙狀結腸鏡檢查價格相對昂貴，而且是一種入侵的檢測手段，但是與結腸鏡相比已經好多了，而且它還有三個顯而易見的優點。一，它對非常小的病變靈敏度非常高，即使是非常小的瘤子，它也能檢測到；二，現在的柔性乙狀結腸鏡兼具檢查和治療功能，一旦它發現腸道有小瘤子，可以隨時切除，預防其進一步生長惡化；三，從這個研究來看，這個讓人不舒服的侵入性檢測或許在17年之內只需要做一次即可。

美國國立癌症研究中心的Paul F Pinsky為研究論文配發了評論性文章，他認為這個研究為政府制定腸癌篩查方法和流程提供了數據支撐(7)。

目前在我國還沒有如此長時間大規模的柔性乙狀結腸鏡篩查研究成果。不過已經有小範圍的臨床數據顯示，柔性乙狀結腸鏡篩查在中國可能也是可行的。

乙狀結腸鏡照顧不到的近端結腸癌發病率，在受試者和控制組之間沒有差異

台灣和信治癌中心醫院Tsun-I Cheng研究該醫院的病例發現，遠端大腸癌的比例占所有腸癌的77.5%(8)；而香港中文大學Joseph J.Y. Sung等人在中國人的腸癌篩查中也發現，遠端大腸癌的比例占所有腸癌的71.4%，位於上海的第二軍醫大學長海醫院王顥團隊也在臨床在病歷中發現，遠端腸癌的比例在70%以上(9)。由此看來，柔性乙狀結腸鏡篩查在亞裔群體大有可為。

由於柔性乙狀結腸鏡自身的缺陷，它肯定會漏掉一部分腸道腫瘤患者，尤其是近端結腸腫瘤患者。雖然發病率相對降低，但是也應該想辦法降低風險。如何將柔性乙狀結腸鏡與其他檢測方法結合？在柔性乙狀結腸鏡發現哪些異常，需要結腸鏡出馬？這些問題還需要進一步的研究。不過在結果出來之前，年齡滿足篩查條件的人，無論如何應該給自己做個柔性乙狀結腸鏡檢查。

相關資料：

【1】 Atkin W, Wooldrage K, Parkin DM, Kralj-Hans I, MacRae E, et al. 2017. Long term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial. The Lancet

【2】Chen W, Zheng R, Baade PD, Zhang S, Zeng H, et al. 2016. Cancer statistics in China, 2015. CA: a cancer journal for clinicians 66:115-32

【3】Investigators UFSST. 2002. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. The Lancet 359:1291-300

【4】Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hart AR, et al. 2010. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 375:1624-33

【5】Segnan N, Armaroli P, Bonelli L, Risio M, Sciallero S, et al. 2011. Once-Only Sigmoidoscopy in Colorectal Cancer Screening: Follow-up Findings of the Italian Randomized Controlled Trial—SCORE. JNCI: Journal of the National Cancer Institute 103:1310-22

【6】Holme ?, L?berg M, Kalager M, et al. 2014. Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: A randomized clinical trial. JAMA 312:606-15

【7】Pinsky PF. 2017. Flexible sigmoidoscopy screening: is once enough? The Lancet

【8】Cheng T-I, Wong J-M, Hong C-F, Cheng SH, Cheng T-J, et al. 2002. Colorectal cancer screening in asymptomatic adults: comparison of colonoscopy, sigmoidoscopy and fecal occult blood tests. Journal of the Formosan Medical Association 101:685-90

【9】王顥, 傅傳剛, 孟榮貴. 2005. 軟乙狀結腸鏡初篩法在大腸癌普查中的應用. 第二軍醫大學學報 26:1297-9