懷孕生孩子那些事之：中期妊娠孕酮和HCG定量檢查

楊通 湛江市坡頭區人民醫院

妊娠期：全過程從末次月經開始計算，孕齡為280日，即40周。臨床上分為三個時期，第13周末之前稱為早期妊娠，第14～27周末稱為中期妊娠，第28周及其後稱為晚期妊娠。

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：是由胎盤絨毛組織的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白激素，由α和β兩個亞單位組成。由於α亞基與促甲狀腺素（TSH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）有共同的抗原性，β亞基則有其特異性，故臨床檢測β亞基以代表HCG，稱為β-HCG。受精後六天左右，滋養層細胞開始分泌HCG，九到十六天即可在孕婦尿中測出，且約兩天能增加一倍，到妊娠8～10周時到達高峰，持續1～2周後分泌逐漸減少，到妊娠18～20周左右降至較低水平（峰值的10～20%）並一直維持到妊娠末期。HCG能反映胎盤滋養層細胞是否存活。

孕酮（PROG）：又稱孕激素，是一種類固醇類激素。非孕期婦女，孕酮主要由卵巢黃體分泌，月經黃體期達到高峰，如未受孕黃體逐漸退化被吸收同時孕酮也迅速下降。在妊娠早期，HCG刺激月經黃體轉變成妊娠黃體，孕酮含量逐漸增加，但妊娠黃體的壽命只有十周左右，不過妊娠第6周胎盤開始分泌孕酮，並逐漸替代妊娠黃體的作用。在妊娠第5～10周孕酮含量相對穩定，第12周以後孕酮含量迅速增加，至妊娠末期達到高峰。目前國內外大多以妊娠10周前孕酮

採樣與保存要求：血清樣本須用乾燥或含有分離膠的真空管收集，血漿樣本可用肝素鋰、肝素鈉、EDTAK3真空管收集，但推薦使用血清樣本。檢測HCG的樣本在2～8℃條件下可保存3天；在-20℃條件下可保存12個月，僅能凍融一次。檢測孕酮的樣本在2～8℃條件下可保存5天；在-20℃條件下可保存6個月，僅能凍融一次。

先兆流產：指妊娠28周前先出現少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨後出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。經休息或治療後癥狀消失，可繼續妊娠；若陰道留血量增多或下腹痛加劇，可發展為難免流產。

先兆流產的處理：卧床休息，禁性生活，必要時給予對胎兒危害小的鎮靜劑。HCG正常而孕酮下降，只要孕酮不是特別低，卧床休息，無需外源給予補充黃體酮保胎；黃體功能不全者每日或隔日一次肌內注射黃體酮，口服維生素E保胎治療；甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經治療2周，若陰道流血停止，B超檢查提示胚胎存活，可繼續妊娠。若臨床癥狀加重，B超檢查提示胚胎髮育不良，HCG持續不升或下降（相對），表明胚胎不好，流產不可避免，應及時終止妊娠。

難免流產：指流產不可避免。在先兆流產的基礎上，陰道留血量增多，陣發性下腹痛加劇，或出現陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞於宮頸口內，子宮大小與停經周數基本相符或略小。難免流產繼續發展為不全流產或者完全流產。

難免流產的處理：一旦確診，應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。

異位妊娠：俗稱宮外孕，受精卵在子宮體腔以外著床。臨床上95%為輸卵管妊娠，典型癥狀為停經後腹痛與陰道流血。腹腔鏡檢查是診斷的金標準，血HCG＞2000IU/L、超聲未見宮內妊娠囊則診斷基本成立。由於受精卵著床部位血流供應差、部位狹窄，導致絨毛膜細胞營養供應不足，不利於胚胎髮育，血HCG值比同期的正常妊娠低、上升緩慢（倍增時間3～8天）, 孕酮值也比同期的正常妊娠低。婦產科常見的急腹症，發病率約為2%，是孕產婦死亡原因之一。通常採用藥物治療（早期）和手術治療。

妊娠滋養細胞疾病：是一組來源於胎盤滋養細胞的疾病。可分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養細胞腫瘤，後三者又稱為妊娠滋養細胞腫瘤。

葡萄胎：為良性疾病，但部分可發展為妊娠滋養細胞腫瘤。典型的臨床癥狀是停經後陰道不規則流血和子宮異常增大。組織學診斷是確診依據；因為滋養細胞高度異常增生，血HCG明顯高於正常孕周的相應值，且妊娠8～10周後仍繼續上升，比同期的正常妊娠高几倍，最高甚至可達240萬（IU/L）；孕酮不隨孕期增長而增加，故比同期的正常妊娠低。完全性葡萄胎的核型為二倍體，全部染色體來自父方；部分性葡萄胎的核型為三倍體，多餘的一套染色體來自父方。治療的原則是及時清宮和定期HCG測定隨訪。正常情況下，清宮後血HCG逐漸下降，一般9周後降至正常，最遲不超過14周；若清宮後HCG仍持續異常要考慮妊娠滋養細胞腫瘤。

妊娠滋養細胞腫瘤：60%繼發於葡萄胎妊娠，30%繼發於流產，10%繼發於足月妊娠或異位妊娠，其中侵蝕性葡萄胎全部繼發於葡萄胎妊娠，絨癌則不一定是繼發於葡萄胎妊娠。侵蝕性葡萄胎一般惡性程度不高，預後良好；絨癌惡性程度極高，發生轉移早而廣泛，死亡率高。無轉移性妊娠滋養細胞腫瘤的主要表現是異常陰道流血，多繼發於葡萄胎妊娠；轉移性妊娠滋養細胞腫瘤經血行播散，肺轉移最常見，肝、腦轉移者預後不良。治療以化療為主，低危首選單一藥物化療，高危首選聯合化療。血HCG異常升高是主要診斷依據，影像學和組織學（侵蝕性葡萄胎尚有絨毛，絨癌已無絨毛結構）證據支持診斷。血HCG值與葡萄胎類似，甚至可能更高；孕酮值與葡萄胎類似，或者更低。

繼發於葡萄胎的妊娠滋養細胞腫瘤診斷標準：凡符合下列標準中的任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠即可確診。

1、HCG測定四次（即1,7,14,21日）高水平呈平台狀態（±10%），並持續三周或更長時間；

2、HCG測定三次（即1,7,14日）上升（＞10%），並持續兩周或更長時間。

非繼發於葡萄胎的妊娠滋養細胞腫瘤診斷標準：足月產、流產、異位妊娠後HCG多在四周左右轉為正常，若超過四周HCG仍持續高水平，或一度下降後又上升，在排除妊娠物殘留或再次妊娠後即可確診。

多胎妊娠：一次妊娠宮腔內同時有兩個或者兩個以上胎兒，以雙胎多見，屬於高危妊娠。多胎妊娠的血HCG值是單胎妊娠的一倍以上（注意和妊娠滋養細胞疾病鑒別），孕酮值則與單胎差別不大。

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