縣級城市老齡化比一、二線城市來得更快！醫療健康體系如何跟上？

全國有一萬多家縣級醫院，服務著佔全國總人口70%的縣域居民（包括農村居民和小城鎮居民）。且根據調查，縣級城市老齡化比一、二線城市來得更快。與此同時，我國醫療衛生資源配置的非均等化問題依然突出，區域間以及城鄉間的醫療衛生資源配置差距依然較大。在我國新醫改政策不斷鞏固、深化的背景下，作為「縣鄉村三級預防保健網」主體的縣級綜合性公立醫院，處於基層醫療機構向城市大醫院轉診的關鍵環節，其能否健康、持續發展直接關係到病人就診下沉、解決基層居民「看病難，看病貴」等政策目標的實現，可以認為縣級綜合性公立醫院改革的成功是城市大醫院改革成功的重要保證。

一、縣域健康需求處於快速增長階段

我國的醫療體系是醫院網路和基層醫療網路構成的二元結構。負責大病醫療的醫院體系，自上而下分為部屬、省屬、地市屬、縣市屬和縣屬，其中縣市屬和縣屬醫院統稱「縣級醫院」，縣級醫院是國家醫院網路的底部，同時，縣級醫院又是國家基層醫療網路的頂層。2011年國務院辦公廳關於「公立醫院改革試點的工作安排」指出公立醫院改革的先行者主要為縣級公立醫院，並於次年出台了「關於縣級公立醫院改革試點的意見」，公共衛生資源及相關政策向基層傾斜，縣域居民衛生健康有望獲得空前的提升。

（一）縣域醫療機構投入及就診人次處於歷史新高

國家歷來重視縣級醫院建設。近年來，我國政府在醫療衛生事業領域的財政投人持續增加，特別是加強了對縣級醫療體系的醫療衛生資源投入，旨在保障地區間醫療衛生資源配置的均等化。日前，國家發改委發布了《全民健康保障工程建設規劃》，要求2017年起中央財政不再安排對支持鄉鎮衛生院和村衛生室項目建設的投資，並明確提出支持縣級醫院建設將會成為下一輪發展的重點：要確保每個縣（市、區）建好1至2所縣級公立醫院（含中醫院）；允許在新區建設縣級醫院分院，或在醫療資源短缺、覆蓋人口多、距離主城區較遠的地區依託中心鄉鎮衛生院建設縣級醫院分院。這意味一大波鄉鎮衛生院將要被提升到縣級醫院的檔次。

（二）縣域居民醫保體系升級

2016年1月，國務院發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》表示要整合城市居民基本醫療保險(城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(新農合)，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，即「兩保合一」。

此前，縣級居民醫保體系以新農合為主，新農合可報銷藥品目錄普遍低於城鎮居民。兩保合一政策促使醫保基金由縣級統籌改為市級統籌，取消城鄉戶籍差別，農村和城市居民在參保繳費保障待遇上同城同待遇，從而實現縣域居民在藥品獲取與城市同步。

數據來源：根據各地新聞報道整理，廣東、寧夏為已執行情況，山東、內蒙、河北為2017年預期變化

二、縣域醫療健康的挑戰

（一）老年化及空巢化加重帶來的應對壓力

據統計只有5%不到的年輕人會選擇回到縣級城市發展，這導致縣級城市老齡化比一、二線城市來得要快，縣域人口結構及家庭結構具有明顯特殊性。2014年，全國老齡辦選定天津市、重慶市、蘭州市等12城市開展第二期全國居家養老狀況調查。其中蘭州市公布了詳實的調研結果。數據顯示：超過8成的老年人患有慢性疾病，患有慢性病比例相對高的依次是高血壓、心臟病／冠心病、關節炎、患有頸／腰椎病、糖尿病、耳聾、胃腸炎、腦血管病（含中風）、慢性支氣管炎等。

根據此前一項對縣級綜合醫院門診患者健康教育的調研發現，患者對健康教育的需求是全方面的。初診患者對健康教育需要比例明顯高於複診患者；不同疾病、不同文化程度的患者均渴望獲得健康諮詢服務，特別是老年人相關的慢性病糖尿病、心血管病、呼吸道疾病；相對安靜的診療環境和非疾病急性發作時是健康教育的最佳時機，而伴隨診療全過程則可取得最好效果。

可以認為，縣域醫療體系的建設應以基礎醫療保障及慢病管理體系建設並重，並且針對於老年人行動不便、空巢化家庭心理狀態，建立家庭醫生制度，及更為分散化的慢病管理站。

（二）藥品可及性問題

現階段新醫改政策著力於降低葯價，調整醫療收費。2016、2017年相繼實施的「兩票制」、「醫保控費」、「招標政策」改革等。藥品中間環節過多導致的價格虛高得到了控制。因全國「兩票制」的限制，生產企業可選擇的分銷商大幅縮減，品牌、新特葯企業產品優先保障城市經銷商的供應。這衍生出的問題則是縣級機構難以獲取優質高效藥品。

三、縣域藥店在醫療健康服務的補充作用

根據中康CMH數據顯示，我國縣域藥店數量接近24萬家，佔全國總數的51.2%，作為醫療機構的有力補充，縣域零售藥店在提升居民自我保健意識，用藥依從性方面都有更大的價值發揮空間。

（一）藥品可及性的轉移處

目前，國內大中城市的藥品零售市場競爭激烈，縣級市場沒有得到足夠的重視。在中國深化醫療體制改革的背景下，藥店必將承擔更加重大的責任。中康CMH數據顯示，近3年，公立醫院終端藥品使用陷入弱增長，零售市場，特別是縣域市場已然成為了重啟增長的發力點，渠道下沉精耕縣域成為行業共識。而因公立醫療機構執行「兩票制」的規定，生產企業難以完成縣域醫療機構的覆蓋，遵循市場化的縣域藥店則為其首選。

新醫改政策著力於降低葯價，調整醫療收費。患者在公立醫療機構的費用結構發生重大變化，醫療服務費用上漲。這對於只需配少量藥品或長期慢病患者，因門診挂號診療費及等待時間的增加而轉移至社會藥房購買，藥品的可及性決定了購葯者的渠道選擇是藥店還是縣級醫療機構。藥品「零差率」、「兩票制」、「一致性評價」、藥房託管、醫院的用藥目錄數量的限制等政策逐漸將過去醫療機構依靠以葯養醫的局面打破，降低了過度醫療的衝動。而越來越多的藥品會轉向藥品零售市場，這意味著藥店的藥品結構更豐富，更能滿足患者不斷增長的需求。

隨著國民經濟的快速發展，縣級城市隨著人們生活水平的提高，特別是消費成熟度的提高，購葯者普遍希望健康類產品能有更多的選擇，在這種消費需求的前提下，保健品等大健康產品進入縣級市場，以大健康的市場營銷理念來引導當地的消費理念的發展，促使購葯者的消費觀念和消費意識逐漸成熟成為可能，保健品等大健康產品在當前階段進入縣級市場，也是市場中目標顧客群拓展消費多樣化的選擇。

（二）縣域患者教育的重要落腳點

縣級藥店的患者教育更有可行性。眾所周知，健康教育能有助於患者認識藥品，促進患者整體治療療效，縮短治療周期，降低疾病的複發率有重要作用。縣級人口所佔比重較大，地區具有一定的經濟實力，但受限於人口密度較低、目標縣級患者對健康管理觀念滯後等因素，縣級公立醫療機構難以較好承擔健康教育功能。而縣級藥店分布廣，長期服務於周邊社區，店員影響力遠遠高於城市藥店的影響力，更適合做患者教育。

但是長期以來市場對縣級藥店的重視度不夠，導致縣級藥店沒有建立專業現代化管理體系，也缺乏體系化培訓，能夠負責患者教育的執業藥師人才更是稀缺，以上種種都制約縣級藥店提供更好地服務。

患者教育的關鍵點在於改變患者行為，以慢性病糖尿病為例，糖尿病管理中行為習慣管理佔80%，醫學治療佔20%。而慢病顧客要調整行為習慣，則需要進行長期的顧客教育。有證據表明，糖尿病自我管理教育與培訓可增進患者對糖尿病的了解，使空腹血糖、HbAlc和收縮壓水平降低，還有助於減輕體重。在這個過程中，讓患者認識到自己在慢病防控中負有最重要的責任，並積极參与，這對提高顧客依從性起著決定性作用。

縣級藥店可與醫療機構，乃至於衛生部門合作，採取以病種為單位，建立起教育服務小組，承擔起慢病顧客的教育工作。小組對每一個慢病會員應制定以改變顧客行為、改善其慢病總體情況為目標的個性化溝通教育方案。這讓縣級藥店更能成為縣級醫療機構的補充，提升疾病防控能力。

作者 | 莫樂

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