褒貶不一的千古奇方：麻黃升麻湯

有人分析，麻黃升麻湯一方至少包含了八首常用經方，麻黃湯（去杏仁）、桂枝湯（去生薑）、越婢湯（去姜棗）、苓桂術甘湯、理中湯（去人蔘）、黃芩湯、白虎湯（去粳米）、當歸四逆湯（去細辛、通草），如此繁雜之組方，難怪歷來醫家褒貶不一，注釋紛紜。

文/郭蘇健，李俊蓮

麻黃升麻湯出自仲景《傷寒論》厥陰病篇，臨床應用和文獻報道並不多見。

究其緣由，陸淵雷先生曾雲「傷寒厥陰篇竟是千古疑案」，以至於後學者對厥陰病篇均望而卻步，麻黃升麻湯作為厥陰篇中一方，更是鮮有涉足，此其一也。

麻黃升麻湯是《傷寒論》中一張特殊處方，相較其他112方而言，其用藥達14味之多，且用量偏小，偏於滋陰，一反仲景平日用藥數偏少、量偏大、性偏陽之常態，所以自柯韻伯起，便認為此「乃後世粗工之伎，必非仲景方也」。

後學者大多贊之，如當代醫家任應秋教授，日本漢方家丹波元簡等，均亦如是，這使得麻黃升麻湯更成為茫茫大海中一顆沉石，難尋其蹤，此其二也。

近日聆聽醫界前輩教誨，偶得一案（附後），麻黃升麻湯療效出奇之好，遂萌生研究之念，經翻案沉思，試從全新的角度分析麻黃升麻湯的癥狀，並從六經辨證和臟腑辨證角度探討其病機、方劑配伍，深刻理解其用藥特色，通過歸納整理其臨床應用報道，使其方證更加明確，便於臨床使用。

一、麻黃升麻湯之癥狀分析

（一）癥狀表現

《傷寒論》厥陰病篇有云：「傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之」。這是其經典原文，其癥狀表現如其文所述，字字珠璣。

（二）癥狀析釋

「傷寒六七日，大下後」，說明誤治形成的原因，太陽傷寒六七天，病情傳變，病邪入里，發展為陽明經熱證，並未成實，醫家卻誤以為腑實而用大下之法，傷了中下焦陽氣，於是「泄利不止」。

利久又耗液傷陰，下焦陰水不足，且陽已傷，則「下部脈不止」。

陰水無法上濟於心，心腎不交，上焦陽氣閉郁，則出現「寸脈沉而遲，手足厥逆」。

陽郁日久，化成邪火，火熱熾盛，一方面煎灼津液，一方面熱毒入血，所以出現上焦的「喉咽不利，唾膿血」。

「寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至」，此癥狀機理並不統一，一般認為沉遲之脈主里寒之疾，為陽虛之象，也有其他醫家提出此處寸部脈沉而遲並非如此。

如劉渡舟先生認為「沉脈不是寒，是陽氣鬱積的一個反映」，「手足厥逆」和「下部脈不至」均是陽郁導致的，劉志傑先生亦認為這是陽郁的表現。

經查李士懋《脈學心悟》，發現其對遲脈的理解有一點就是熱壅於內可阻礙氣機，氣機不暢脈會遲，熱耗陰液血液變粘稠也會脈遲，邪阻會出現脈沉。

《傷寒論》中大承氣湯條文下有「陽明病，脈遲……大承氣湯」，這也是內有腑實大熱之病，出現了脈遲。

結合麻黃升麻湯中用藥，所以我認為這裡的寸脈沉遲當為陽郁所致，手足冷一方面是由於陽郁不能外達，另一方面是由於病入厥陰，陰陽之氣不相順接所致。

「下部脈不至」，何為下部，當有一個衡量點，就是關部，關部以下為尺，尺脈不至又當有兩點，一為尺脈無，偏於陰液不足；一為尺脈短，偏於陽虛不溫，二者皆是不足之象。

二、麻黃升麻湯之病機探討

為了便於更好地理解麻黃升麻湯，筆者從臟腑辨證和六經辨證兩個角度來分析其病機。

（一）六經辨證

六經歸屬時，或有以六經綱證者，或有以經絡循行者，或有以六經性質者，或有以葯測經者，皆以便於臨床運用為選擇。

六經辨證認識向來都是「仁者見仁，智者見智」，對於方劑，六經歸屬更是不同，有醫家認為該方是太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰五經並病，也有醫家將其歸屬為太陽與厥陰並病。

經以葯測經，我認為麻黃升麻湯當屬太陽、陽明、太陰並病，麻黃、桂枝屬太陽經，升麻、黃芩、知母、石膏屬陽明經，乾薑、白朮、茯苓、炙甘草屬太陰經，當歸、天冬、葳蕤、芍藥屬於氣血範疇。

因為厥陰病的性質為寒熱錯雜，而麻黃升麻湯亦為寒熱並用之方，所以總歸屬就為厥陰病，這與仲景將其置於厥陰病篇下亦吻合。

（二）臟腑辨證

麻黃升麻湯的臟腑歸屬問題，歷來爭議並不甚多，總歸屬當為上熱下寒，上熱者，皆以肺熱論；下寒者，或有脾胃陽虛，或有脾腎虛寒。

但是從麻黃升麻湯用藥來看，上熱下寒的基礎上，還應該明確提出氣血陰陽的虛實問題，所以其病機應該是上有肺實熱兼陰血虛，下有脾虛寒兼水飲盛。

三、麻黃升麻湯之方劑配伍

麻黃升麻湯藥物組成主要是「麻黃二兩半、升麻一兩六銖、當歸一兩六銖、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白朮、乾薑、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六銖」。

（一）六經辨證

從六經辨證角度理解該方義，其癥狀可以分為如下四組：

麻黃、桂枝散太陽之邪；升麻、黃芩、知母、石膏清陽明之熱；乾薑、白朮、茯苓、炙甘草溫太陰之寒；當歸、天冬、葳蕤、芍藥補已損之陰血。

（二）臟腑辨證

從臟腑辨證角度來分析其方義

肺有實熱者，以黃芩、石膏、知母清泄肺熱；麻黃、桂枝、升麻升散鬱熱；兼以當歸、天冬、葳蕤、芍藥補肺陰；苦寒清熱和辛溫發散之葯清而不燥。

脾有虛寒者，以乾薑、白朮、茯苓、炙甘草溫脾散寒，利水化飲，有溫有利，則泄可除。

四、麻黃升麻湯之用藥特色

（一）風藥引陽

麻黃、升麻、桂枝作為祛風葯，並不是單純解表，在此處亦升散鬱氣，東垣的昇陽散火湯、補中益氣湯都借鑒此方思路而來。

（二）風葯壯氣

風葯壯氣指祛外風之葯與補氣之葯合用，從而增加補氣效能的一種方法。

方中麻黃、升麻、桂枝配合白朮，就可鼓舞氣血、益氣養正，這和玉屏風散黃芪、白朮配防風鼓舞氣血，拖邪外出道理相同。

此外，方中用了大量的滋養陰血葯，難免不有礙滯之嫌，以風葯壯氣，氣行則血行，補不礙邪，正氣自安。

（三）量小精專

仲景113方，唯此方用量甚小，其自有妙處，莫不能言不與東垣的「補中、昇陽、瀉陰火」有異曲同工之妙。

補中益氣湯之用量亦甚小，高建忠認為「原方這種用量，至少對我們肆意加大劑量有一定的警示作用」，這種認識對我們理解麻黃升麻湯以及臨床用藥控制用量又何嘗沒有指導作用。

（四）寒熱同調

方中用藥寒熱並施，寒者，以清陽明燥金之熱；熱者，以溫太陰脾之寒。

寒熱錯雜，並非是真寒假熱，格陽亡陽之證，因為方中並無附子、蜀椒、吳茱萸這種大辛大熱之品，亦無山茱萸、龍骨、牡蠣這種斂陽潛陽之品，況且仲景先師明確說道其病難治，非為不治。

若然屬於真陽外越，真寒假熱之證，仲景為何不重投四逆湯、白通湯類，怎麼會重新制定一劑量這麼小的方劑，而且還用了升散陽氣之葯，豈不怕陽氣絕乎？仲景之高明，絕無不慮之思。

（五）虛實同調

方中用藥虛實相兼，虛者，以補肺陰之損，以溫太陰之寒；實者，以散太陽之表實，以清陽明之熱。虛實同調，病疾弗瘳。

五、麻黃升麻湯之臨床應用

麻黃升麻湯應用近年研究和報道逐漸增多，廣泛應用於治療呼吸系統、消化系統、心血管系統、免疫系統和口腔科等疾病，在腫瘤應用上也有報道。

如劉渡舟先生用於治療大葉性肺炎、下利。

李賽美教授用於治療咳嗽、咳血、足跟痛、虛勞等證。

蔡麗慧等人用於治療慢性腸炎、慢性胃炎、慢性支氣管炎、牙齦炎等療效甚好。

王燦勛應用其治療喘息型慢性支氣管炎、自發性氣胸、結核性腹膜炎和慢性非特異性潰瘍性結腸炎。

吳如飛觀察麻黃升麻湯加減治療20例慢性肺源性心臟病，臨床療效可觀。

劉敏等以其治療銀屑病、喉痹、變應性鼻炎等。

麻仲學教授在美國運用該方治療肺癌寒熱錯雜型，積累了豐富的經驗，並且認為該方在肺癌中的運用幾率極高。

麻黃升麻湯不僅可以用於一些慢性疾病的治療，對於疑難雜症亦有良好效果，肺癌可以使用，其他癌症肺轉移者未嘗不可用。

附咳嗽案：

女，52歲，2015年10月12日來診。

咳嗽十三日，乾咳，受冷空氣和異味刺激後即咳，偶爾咳出黃黏痰，咽癢略痛，全身怕冷，胸悶，心煩，素喜熱食，大便日2次，偏稀，舌紅尖尤甚，苔偏黃，左脈弦細數，右寸脈沉細，關尺弱。

處方麻黃升麻湯加減：

麻黃9克，桂枝9克，升麻10克，生石膏20克，黃芩9克，知母9克，麥冬12克，芍藥12克，玉竹12克，乾薑10克，茯苓20克，炒白朮15克，炙甘草6克，枳殼6克。

兩劑諸症俱減，再服兩劑病癒，後以他方調節體質。

按：本案主要是抓住了患者肺熱脾寒兼有陰血虧虛的病機特點。

「乾咳、偶爾咳出黃黏痰、心煩、咽痛、舌紅苔偏黃」均為肺熱之象，以麻黃、桂枝、升麻升散鬱熱，黃芩、生石膏、知母清其實熱。

「素喜熱食、怕冷、便稀日兩次、關尺弱」皆為脾寒之象，以乾薑、茯苓、炒白朮、炙甘草溫暖中焦，健脾除濕。

咳嗽日久損氣陰，以麥冬、芍藥、玉竹滋陰潤肺，麥冬易天冬，還可以兼降火氣。

枳殼理氣解胸悶，去當歸者以其大便偏稀，且病邪並未入血分。

治從清肺熱，溫脾寒，兼養肺陰，取得佳效。

六、結語

近年來麻黃升麻湯的研究逐漸增多，隨著其病機的明確和方證的不斷完善，臨床上該方使用的範圍越來越大，其臨床價值也越來越突顯，充分證實了其為仲景之方，並不是如柯琴所言龐雜無章，粗工之伎。

麻黃升麻湯臨床上用於治療寒熱錯雜，虛實相兼之疾，其用藥極其講究，其藥量之輕、藥味之精，均為深思熟慮之結果，值得我們深入研究和學習，並不斷的探索其臨床應用，擴大其應用範圍，使古方今病仍相能。

文摘自《時珍國醫國葯》2016 年第27 卷第9 期

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