2400萬人失去保險，赤字削減3000億，共和黨醫保是對特朗普現實扭曲場的第一次大考

3月13日上午，Trump與Obamacare的「受害者」進行座談，收到的一位俄亥俄的孩子送給他的畫像

今天小密圈摘選帶來了talich對共和黨醫保法案的深度分析：

共和黨醫保法：Trump現實扭曲場的第一次大考

共和黨醫保法是Trump現實扭曲場的第一次大考。

獨立於黨派的國會預算辦公室（CBO）對於醫保法的正式評估出爐，不出意料，這是用錢來換入保人數：赤字被削減了十年 3000 億，無保險人數則會增加 2400 萬，到 5200 萬（比 Obamacare 實施前的 5700 萬隻少了 500 萬）。

在保險費用上，保費會下降，但 CBO 認為，這一來是因為老年人買不起保險離開市場，而年輕人進入，二來是高起付的保險增加（也就是保險本身不值錢了）。

前些天 Paul Ryan 叫著要在 CBO 的評估之前就投票，明顯是怕夜長夢多，現在 CBO 結果出來了，考驗 Trump 的時刻也來了。

上次講了新醫保法的政策問題，這次講講新醫保法的政治問題。這裡面，Trump 需要搞定的，是一對核心衝突。

新醫保法是國會做的，國會兩院里的共和黨人，大約有三種。

其中主流的，是建制派，講究自由市場、去監管、小政府，對商業與大資本更友好。但是他們又不是屬於極端的保守派，他們願意接受漸變，不想把政府過快的縮減。（這就好比里根上台時，雖然叫著要把新成立的教育部給消掉，但到第二個任期，就開始利用起教育部來制定自己的教育政策來指導地方了）。在這次醫保法里，就體現出來，Ryan 為了醫保，可以支持返稅的形式，等於是又創造了一個新的固定福利支出點。這對於更極端更堅決的像國會裡 freedom caucus 這樣的保守派，是無法接受的：Obamacare 撤得不夠徹底，medicaid 也是漸變。 在另一面，就是現在已經不多，處於弱勢的更溫和的共和黨人，對 medicaid 的擴張很支持的。

之前在陳宜仁談醫保法時，他提過了共和黨的三種思路，就對應了這三種：

第一種是高入保人數低成本，通過降低成本來讓更多人入保；

第二種也是試圖通過降低成本來增加入保人數，但是在指標上，只看成本，不看入保人數；

第三種則是完全不要政府，對任何的 tax credit 都零容忍。

現在 Paul Ryan 明確地站在了第二種上，表示他們只關心成本。

所以如果是傳統的醫改法，那 Trump 的任務，就是要聯合左右兩派中的任何一派，把醫保法給推過去。現在看，在眾議院里，因為共和黨人的人數較多，Ryan 只要拿到 1/3 的 freedom caucus 的支持，就應該能夠過關。 而在參議院里略難一些，因為兩邊各有大約四位參議員不好過。共和黨只希望損失兩票。

但對於 Trump 來說，如果只是這個問題，那還好了。問題在於 Trump 自己，卻又代表了另外的共和黨選民。

把 Trump 推入白宮的，除了共和黨的傳統選民，還有排外的本土主義者，和民粹主義者。Trump 在共和黨的傳統選區里，獲得的支持大都超過了共和黨議員獲得的支持，說明是 Trump 的支持者拉動了這些共和黨議員的得票，而不是這些議員提升了 Trump 的選票。這也是 Trump 最大的政治資本。

但是這些選民，其實他們並不是什麼堅定的小政府主義者，在政治理念上並不純粹。對於他們，政府不合自己的意思時，就會反對大政府，如果政府支持自己的主張了，他們極有可能會倒向大政府，希望政府為自己提供好處。這是一個本質矛盾。

因為這批選民，在特定議題上，跟 freedom caucus 是站在兩個極端的。像醫保、Medicaid，就極可能是這樣一個議題。

加重這個矛盾的，是 Trump 本人，似乎也不是一個純粹的民粹主義者。這更像是他在大眾娛樂業浸淫後，找到的迎合大眾的姿態。畢竟 Trump 競選的一個招牌，就是他的商人履歷，所以 Trump 其實和共和黨建制派支持商業的傳統一拍既合。

Trump 上任後，不管是去監管，喊著減稅，還是開除「華爾街執法者」Bharara，以及直接介入企業行為的裙帶資本主義，或者被諾貝爾經濟學獎得主 Angus Deaton 所提到的給尋租者發執照，都是 pro-business 的一面。

新醫保法就有很多處體現了這種 pro-business 的傾向。比如大量的減稅；再有就是允許醫保公司把 50 萬美元以上的給高管的補助加入免稅減記中，相當於是給醫保公司高管們集體提了一次工資（醫保公司在這次新醫保法中，出人意料地相對沉默，就有人懷疑是被這個大糖豆給噎住了）。

所以不難想像，這個新醫保法其實很對 Trump 的路子。但是並不對 Trump 的支持者的路子。

看 CBO 的分析，其實個人市場是相對穩定的，入保人數在 2020 年下降 -9%，但之後又緩慢回升到 2%。入保人數損失的重頭，會是在 Medicaid 上，十年後會總共減少 14%。這些享受 Medicaid 的人，有相當一部分是來自紅州的 Trump 支持者。

其次雖然個人醫保市場會相對穩定，但是代價極有可能是老年窮人退出，年輕人進入。WSJ 做了個分析，發現新醫保法對於鄉下人的衝擊最大，超過了城市人。（Washington Journal, https://www.wsj.com/articles/gop-health-plan-would-hit-rural-areas-hard-1489364405）

奧緯 （Oliver Wyman）諮詢的分析師指出，在 Nebraska 州的 Chase 鎮，一位年收入一萬八千美元的 62 歲老人每年要接近付出兩萬美金才能在享受共和黨醫保，而在現行的 ACA 下他則只需要 760 美元就可以獲得最高級別的保障。

In Nebraska』s Chase County, a 62-year-old currently earning about $18,000 a year could pay nearly $20,000 annually to get health-insurance coverage under the House GOP plan—compared with about $760 a year that person would owe toward premiums under the ACA, an analysis by Oliver Wyman showed.

而鄉下白人正好是 Trump 的主要支持者。這在 Fox News 中 Tucker Carlson 對 Paul Ryan 的一個採訪中顯現無疑。

Carlson 問到，貧富分化，富人得利，正是最近這場政治風暴的根源，為什麼新醫保法還要這麼赤裸裸地給富人更多的減稅上的好處？

Ryan 則臉皮很厚地表示，新法只是把 Obamacare 里通過的加稅給去掉了，他個人並不多擔心 Carlson 的指責。

Paul Ryan：我沒那麼注意這些（指責）。我們說過我們要做的就是推翻所有 Obamacare 里多加的稅金，而這也是 Obamacare 稅的一部分。而且我還要說的是，這麼做能極大地幫助我們的稅制改革。我知道這會變得有點不穩定，不過只要能推翻 Obamacare 加的稅，今春或者今夏我們就能推動稅制改革了。

PAUL RYAN: I m not that concerned about it because we said we were going to repeal all of the Obamacare taxes and this was one of the Obamacare taxes. The other point I have to say is this dramatically helps us for tax reform. I know this gets a little wonky, but by getting rid of the Obamacare taxes, the next bill up coming up this spring and summer is tax reform.

所以 Trump 理論上就會面對一個雙輸的局面：

如果 Trump 這次去強推這個法案，Trump 就等於是用自己最寶貴的政治資本去推動一個會傷害自己核心選民的法案。

當然，如果被阻擊，Trump 會立刻感到痛，而如果把法案通過了，那痛則會是一個慢慢滲出的長痛。

這對於 Trump，就是一個巨大的考驗。對於 Trump，或許最好的方法，是儘可能少的動用自己的資源，給出選民太多承諾，就把這法案給推過去，將來再尋找辦法甩鍋。

最近 Trump 的行為里可以看出，很明顯 Trump 沒有像在競選時那樣說新醫保法會是個全能的好法：人人都能擁有的又便宜又好的醫保。

Trump 對這個法的推銷並不是那麼熱情，他看上去更願意攻擊 Obamacare 如果不去掉會有多糟糕。

可以想見如果醫保法通過了，又出了問題，他或許會施展出現實扭曲大法，強調說：你們不知道如果沒有這新法，會有多可怕，你們已經賺大了。

但是如果說這樣推不過的話，Trump 就面臨著是不是要加力的兩難抉擇了。

from talich

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