化療藥物外滲，就該這麼處理！

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作者丨JADE SNOW

來源丨醫學界腫瘤頻道

外滲是指任何液體（液體或藥物）在靜脈輸注過程中意外滲漏到周圍組織中。對於化療藥物而言，外滲是指化療葯經外周靜脈或中心動脈給葯時意外滲透到皮下或皮下組織，引起局部結締組織損傷，發生率在0.01%~7%。

根據化療藥引起的組織損傷程度，可分為以下三類，代表葯見表1：

1.發皰劑：一旦外滲，將嚴重損傷皮膚結締組織。

2.刺激劑：注射部位或血管疼痛，無炎症性反應，只有大量藥物外滲才可能引起軟組織損傷。

3.非發皰劑：外滲很少發生炎症反應。

表1 根據化療葯外滲後對組織的損傷程度分類及代表葯

化療葯發生外滲的風險因素

患者因素：

• 血管細小、脆弱

• 因多次化療或濫用藥物導致的血管硬化

• 擁有明顯但易動的血管（例如老年人）

• 與其他疾病有關的血管病變，例如雷諾綜合征、糖尿病、外周血管疾病、淋巴水腫或靜脈綜合征

• 血管通透性增加、有出血傾向或凝血功能異常

• 外周靜脈水腫導致注射困難

• 化療致患者外周神經感覺遲鈍，不能及時發現藥物外滲

• 表達能力較弱的患者或兒童，不能及時發現藥物外滲

• 長時間的靜脈輸注

治療因素：

• 未經訓練或經驗不足的護士進行操作

• 在同一部位多次嘗試靜脈穿刺

• 靜脈滴注速度過快

• 靜脈用導管的質量

• 靜脈穿刺處導管固定不恰當

• 導管插入過深導致難以固定

化療藥物外滲，重在預防

熟練的穿刺技術和血管的合理選擇是預防其發生的關鍵。降低外滲風險需採取的措施為：

穿刺部位的選擇：

在靜脈穿刺前確定最佳穿刺部位，以下為外周靜脈穿刺建議，如患者外周靜脈穿刺持續性困難，應考慮中央靜脈穿刺插管。

1. 外周靜脈應考慮前臂較大的靜脈血管；

2. 插管處應避開肘關節；

3. 不建議選擇內側手腕及下肢；

4. 不建議選擇前臂窩或手背，尤其是使用發皰類化療葯；

5. 避免選擇淋巴水腫的部位；

6. 是否選擇在乳房切除的一側置管尚有爭議。

插管類型的選擇：

1. 不能選用蝶型穿刺針，因為在靜脈滴注過程中，針頭極易活動且易刺穿血管壁導致化療葯外滲；

2. 應選擇柔韌易彎曲的插管；

3. 若需持續靜脈滴注發皰類化療葯（如持續靜滴12-24小時），強烈建議中心靜脈插管。

操作：

1. 穿刺後，使用10ml生理鹽水沖管以檢查是否會發生外滲。

2. 靜滴一種藥物結束後，建議使用10-20ml生理鹽水沖管之後再靜滴另一種藥物

3. 靜滴藥物之前常規檢查血液迴流是否通暢。

4. 靜滴化療葯期間，必須定時檢查患者靜脈穿刺部位是否出現紅腫熱痛的現象。

5. 發皰類化療葯建議快速靜滴。

診斷

局部疼痛、燒灼感、腫脹、紅斑和血液不能迴流，有的無疼痛感，可能在紅斑或水腫後幾小時有疼痛感，持續幾天加重，皮膚的潰瘍壞死可能在1-3周出現，甚至筋膜、肌腱、管膜亦發生潰瘍。

處理措施

1. 停止靜脈輸注藥物，暫時留置針頭；

2. 確認藥液外滲部位；

3. 盡量確認藥液外滲的體積，避免擠壓外滲部位，之後移除插管。

4. 用筆標記出藥液外滲部位的邊界。

5. 通知醫生，儘快採取治療。

6. ①蒽環黴素、絲裂黴素C外滲：需將藥物局限在創面內，保持創面乾燥，冷敷20分鐘，每天敷4次，持續1-2天。

②長春鹼類、紫杉烷類藥物：需促進藥物在皮膚組織內擴散，保持創面乾燥，熱敷20分鐘，每天敷4次，持續1-2天。

③刺激劑、非發皰劑：局部冷敷。

7. 解毒藥物治療：

1）二甲基亞碸（DMSO）

一種常見溶劑，可以穿透組織，增強皮膚的滲透，促進吸收藥物（特別是在較高的濃度）。當局部使用，它還具有自由基清除/抗氧化性能，可能會加速清除藥物。實驗研究表明，局部塗抹DMSO推薦用於蒽環類細胞毒藥及絲裂黴素C的外滲。有文獻報道144例化療葯外滲的患者，使用濃度為99%的DMSO塗抹於藥物外滲部位，每10cm²皮膚應用四滴，塗抹面積為損傷部位面積的2倍，靜置晾乾，不必覆蓋紗布，每8h使用1次，持續一周，僅有1例患者發生潰瘍，其他均好轉。

2）右丙亞胺

有實驗證明，右丙亞胺不僅可以有效預防蒽環類化療藥引起的心臟毒性，還可有效治療蒽環類化療葯外滲後引起的癥狀。一項54例蒽環類化療葯外滲處理的文獻報告提及，化療葯外滲後6h內，靜滴右丙亞胺1000mg/cm²,之後兩天分別靜滴1000mg/cm²及500mg/cm²，可有效治療，避免了局部組織壞死清創。

肌酐清除率低於40ml/min的患者，右丙亞胺劑量需減半。使用右丙亞胺的患者不必局部應用DMSO，且在靜滴右丙亞胺前冷敷皮膚15min。靜滴右丙亞胺的部位必須避開發生外滲的一側肢體。

3）透明質酸酶

透明質酸酶可降解透明質酸，分解皮下組織，促進化療藥物通過間隙擴散，促進物質的吸收。研究發現本葯可應用於長春花鹼、紫杉烷類化療葯的外滲，1ml濃度為150U/ml的透明質酸酶應用於1ml的長春鹼類藥物外滲。

8.抬高患肢，必要時給予止痛治療。

外科治療

化療藥物外滲經積極的處理及藥物治療後，10天內，若完全無好轉跡象且持續疼痛的患者，應儘早進行外科清創處理，需徹底清除壞死組織和任何局部早期藥物浸潤的組織， 清創面積應為受損面積的3倍，避免遠期的額外損傷，清創後臨時用生物敷料覆蓋，儘早進行皮膚移植術。