關於保腎的邏輯

別誤會，這裡要講的不是「腎虧」的問題，也不是「靜心」的問題。

這裡要講的，真的是「保腎」的問題，是腎會不會衰竭，將來要不要透析的問題。

事件背景

卵巢癌晚期病人，胸腹水，腹腔腫瘤壓迫腎、輸尿管，已做一側腎盂造瘺。現出現尿少，24小時接近，但不足400ml。

討論：需不需要利尿？需不需要保腎？

基礎知識回顧

腎臟，是人體血流量最大的器官，沒有之一！

腎臟的功能主排泄，排泄內容為多餘的水、電解質、各種機體代謝產物、藥物、毒物等。

腎臟實現功能有兩大核心邏輯：過濾和重吸收。

實現這兩大核心邏輯的關鍵結構是：腎小球和腎小管。

若腎臟功能受損，被損害的核心部件就是，腎小球和腎小管。

腎小球受損的邏輯其實非常簡單：中毒了，或者流量不夠了！

中毒，見於藥物、毒物、免疫等因素。

流量不足，見於進入量不夠或者出口被堵。

各種原因導致的血容量不足、腎血流量下降，都是進入量不夠。各種原因導致的腎臟大血管、小血管痙攣收縮，都會導致腎小球進入量不夠。

出口被堵，見於結石、腫瘤壓迫輸尿管、腎盂等。腎實質被壓，時間一久，就萎縮了。

腎小管受損的邏輯常見的就兩個：感染和中毒。

感染，見於慢性腎盂腎炎，腎小管被破壞，與之對應的腎小球就沒有了出口，就是失去功能，最後導致腎功能不全。

有些藥物會直接導致腎小管中毒、死亡，並以同樣的邏輯導致腎小球損失，最後導致腎功能不全。

需不需要利尿？

利尿的目的是什麼？

利尿的直接效應是增加排泄量，排出體內過多的水、電解質、代謝產物。

所以，利尿的直接效應，並不是保護腎單位（腎小球和腎小管）。

利尿的功能前提——具備有功能活性的腎單位（有完整的腎小球和腎小管）。

所以，利尿——並不是為了改善腎臟功能。而是讓僅存的，尚有功能的腎單位加快工作，快速完成身體排泄多餘水分、電解質、和代謝產物的職責。

利尿還需要什麼解剖前提？

下面得是通的！

原尿從腎小球過濾生成，通過腎小管重吸收，濃縮後，形成「成尿」，再經過腎盂、輸尿管、尿道排泄出來。如果腎盂、輸尿管、尿道是堵住的，尿，是利不出來的。

利尿的邏輯

要想尿量增加，只有兩個途徑：生成得更多，或者重吸收更少。

要生成得多，需要增腎血流量，或者增大腎小球過濾的篩孔（增加滲透性，比如葡萄糖利尿）。如果是容量不足，大量輸液後，尿自然會增加。多巴胺會擴張腎動脈，增加腎血流量，起到利尿的作用，但是其對α和β受體的作用，會同時升高血壓，在手術麻醉或休克搶救的時候常用。

而常用的利尿劑，如速尿、螺內酯，都是作用於腎小管，減少重吸收的，由此增加的尿量，並不會增加腎血流量。

保腎的邏輯

一定要看造成腎損害的病因是什麼？

中毒，可以解毒，加快毒物排泄，縮短毒物損害的時間，減輕傷害。

容量不足，增加容量，可以增加腎灌注，保護腎臟。

血管痙攣，擴張血管，增加腎灌注，可以保護腎臟。

流出道梗阻，解除梗阻，尿液能順利排出，可以保護腎臟。

所以，常用利尿劑的使用邏輯中，並沒有直接保護腎臟功能的作用，其目的是控制出入平衡，排出多餘的、報廢的、有毒的垃圾。

個人淺見，歡迎吐槽！

作者：郭銘川

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