看了這篇文章，發熱待查再也不用愁

在血液科，發熱很常見，曾有一轉科研究生認真問我，怎麼處理髮熱患者？

說實話，單單關於發熱的書就有幾本，厚的要上千頁，哪能片刻間說得明白。

這裡推薦幾本書的相關章節：

《內科疾病鑒別診斷學（人衛版）》在感染病學章內均有發熱待查一節；

《實用內科學》也在感染病學章內有發熱待查；

人衛版內科手冊里對發熱也有詳細描述；

哈里森內科學或者西式內科學裡的發熱章。

臨床工作講究快速效率，這裡我努力精簡如下。

發熱待查的基本分析

對於一個發熱的分析，首先考慮該患者屬於哪種人群，然後仔細尋找相應局部癥狀體征，有針對性做檢查，有目的性選擇治療，在治療過程中依然要不斷地觀察療效和新出現的癥狀或者體征。

從廣義上來說，發熱分為院外的發熱及院內的發熱。後者分為普通醫院內感染、免疫抑制宿主患者如 AIDS 患者發熱或粒缺患者發熱、實體器官移植術後的發熱、ICU 患者發熱、呼吸機使用者發熱、老年科患者發熱、細緻的還需分出國外旅遊經歷患者的發熱等等，不同的人群診療側重點不一樣。

這裡需要注意的是，不同人群發熱待查的定義也不一樣，院外的發熱待查是指兩周以上的發熱（當然不同的書還有不同的標準），院內人群發熱待查的定義里時間要短得多，一般來說處理三天搞不定，就得細細糾結。

具體到血液科的細分

拿最常見的粒缺發熱來說，可按文獻的危險度分層，要是想處理得更好（不過度用藥），需要對粒缺的持續時間進行預判（有多個指南可讀）；白血病化療後發熱除了粒缺外還需考慮有無其他免疫抑制情況（比如在化療中用氟達拉賓或大劑量 CTX 等對免疫抑制強烈且持久的藥物或長時間使用激素）；至於移植那就更不提了。

一般臨床思維中的診斷模式里有「模式識別法」、「流程法」、「假設推理法」和「窮盡法」：

「模式識別法」最體現臨床大夫水準，比如患者發熱-粘膜出血-心臟雜音，直接考慮心內膜炎，但機會少；

「流程法」血液科應該比較熟，各種指南比如 NCCN 一步步套指南即可；

「假設推理法」則是不斷形成假說，然後如抽絲剝繭般地證明或者排除，最後得出結論；

「窮盡法」則是最後的手段，實在束手無策的發熱待查，從頭到腳或者一個系統一個系統的慢慢思考排除。

對於單個模式無法解決的發熱，需要應用多個模式。

血液科最常見的粒缺合并發熱，有多個指南，IDSA、NCCN 和中國的精簡中文版。粒缺的定義是除了 N 低於 500 以外，還有估計在 48 小時內 N 會低於 500 的患者！發熱的定義，是指單次口腔體溫大於 38.3 度或者持續大於 38 度。

這裡要特別指出的是發熱並不是感染的唯一早期表現，當患者出現如腹痛、不明原因腹脹、咽痛、吞咽不適、咳嗽、咯血，老年患者或者使用激素患者出現不明原因的心率上升、低血壓時也要警惕感染的發生，發熱並不是感染的唯一表現！

一般來講，發熱首先是決定是否用抗生素，至於是否退熱，看患者的耐受情況及血小板水平，在患者無法耐受的情況下，NASID 或者一些中藥可以考慮，注意補充水分，另外如果患者已然開始有出汗，雖然體溫高依舊以觀察為主，如果血小板同時低甚至有出血表現時，最好是考慮激素且申請血小板。

具體的抗生素選擇流程見下：

責任編輯：張小魚