為什麼血糖控制總是不理想？你可能忽略了這些

導語

很多糖尿病患者血糖控制並不理想，原因是什麼呢？

作者：氧自由基

來源：掌上醫訊

糖尿病是嚴重危害人類健康的常見病和多發病之一。近年來糖尿病的發病率逐年上升，我國目前已經「榮升」世界糖尿病第一大國，有1.2億糖尿病患者，占人口的11%還多[1]。在治療中，很多糖尿病患者血糖控制並不理想，時常出現反覆，甚至加重，原因在哪裡呢？以下是小編總結的幾個典型案例[2]。

1.初診的2型糖尿病患者首選使用口服降糖葯治療效果未必好。

病例：患者，女，50歲。因「多飲、多尿、消瘦半月」入院。查空腹血糖18.2mmol/L，尿酮體（-）。口服格列吡嗪5mg tid、二甲雙胍0.5g tid，2月，複查血糖為12.5 mmol/L。查體：肝腎功能正常，GADA (-)，尿酮體 (-)，OGTT空腹胰島素1.2mU/L、C肽1.5ng/L，HbAlc 9.9%。停用口服降糖葯，換用胰島素治療。初用24U/d後漸增至36U/d。空腹血糖 6.2/L。胰島素持續治療半年，劑量漸減為20U/d，空腹血糖5.8mrno]/L，C肽 2.5ng/L，餐後2h血糖7. 5mmo]/L，C肽3.0 ng/L，HbAlc 6. 4%。換用瑞格列奈1mg tid，二甲雙胍850mg，bid。監測血糖5. 5 -6. 3mmol/L。半年治療後複查HbAlc 6. 1 %。

分析：患者初診時空腹血糖超過15 mmol/L，說明胰島素分泌缺乏，此時口服降糖葯療效差，且不利於β細胞功能恢復。早期積極用胰島素強化治療，儘快消除葡萄糖毒性，有利於殘存胰島β細胞功能恢復。在大約半年後用口服降糖葯代替胰島素治療是較好的時機，這說明2型糖尿病的病情緩解。在換用降糖葯時，監測血糖非常重要。如逐漸減少胰島素後，血糖再度升高，必須補充調整至最適劑量。是否完全停用胰島素，取決於患者的胰島功能。

2.糖尿病患者使用胰島素治療，不一定就能獲得穩定的血糖水平。

病例：患者，男，45歲。1型糖尿病10年，一直胰島素強化治療（每日總量40-46U），但反覆因高血糖（25mmol/L）、酮症酸中毒、低血糖（2. 5 -1. 1mmol/L）住院。現出現視網膜病變、神經病變，尿蛋白 (+)，常有酮體陽性，HbAlc 9%-11.5%。經多次治療，患者血糖仍波動很大，每周要出現3-4次低血糖。醫生建議安裝胰島素泵，基礎正規胰島素量為0.6U/h，餐後脈衝劑量為7-8U/次，每日正規胰島素劑量為36U，患者低血糖的發生極少，血糖控制良好，HbAlc 7.5%。

分析：注射胰島素治療的患者中，部分患者血糖波動很大，高血糖、低血糖交替出現，極難調節胰島素劑量，易出現糖尿病慢性併發症。血糖波動大的原因是基礎胰島素分泌缺乏，而患者對胰島素敏感性好。提供穩定的基礎胰島素分泌是關鍵，這些患者用胰島素泵治療是最佳選擇。近年來，胰島素泵作為一種可模擬正常胰腺功能的外源性胰島素輸入設備，得到了廣泛應用，胰島素泵是糖尿病患者強化治療時較為理想的手段，不僅使患者避免了多次皮下注射的痛苦，同時可較為理想的控制血糖，對於糖尿病患者的治療起到了較為理想的作用，同時延緩了糖尿病患者腦、心、腎、視網膜等器官組織的損傷[3]。

3.成年型糖尿病不一定均為2型糖尿病，不可直接給予口服降糖葯。

病例：患者，女，34歲。因「多飲、多食、多尿、消瘦3月」入院。查空腹血糖13.5mmol/L。曾給予格列吡嗪5mg tid，阿卡波糖50mg tid。空腹血糖波動在8.5-12mmol/L，BMI 20.5。近1年來反覆查尿酮體(-)，空腹C肽水平0.3nmol/L，餐後2hC肽0.7nmol/L，GAD-Ab(+)，HbAlc 8.5%。加用睡前中效胰島素4U，逐漸增加至16U。格列吡嗪、阿卡波糖繼續服用，2月後空腹血糖6.3mmol/L，半年後複查 HbAlc 6.7%，GAD-Ab(-)，BMI 21.5，空腹C肽0.5nmol/L，餐後2h C肽1.1nmol/L。

分析：成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）是一種特殊類型的1型糖尿病，約佔成人型糖尿病中的12%左右。LADA患者早期臨床診斷十分困難，一般通過年齡、相關抗體、發病6個月內無自發酮症作為診斷標準。臨床上2型糖尿病患者與LADA患者存在較多相似地方，因此，將LADA患者從2型糖尿病患者中分離出來具有重要的意義[4]。其特點是以起病癥狀類似2型糖尿病，尿酮體(-)，發病時BMI12.5mmol/L， 口服降糖藥效果不佳，C肽水平低，GAD-Ab(+)。已診斷LADA者，應立即開始胰島素治療，早期胰島素治療不僅使血糖控制，有利於防止併發症，還可誘導特異性免疫耐受，改變LADA的自身免疫過程。這些患者可以從中效胰島素注射治療開始，根據胰島功能再行調整。

參考資料

1.於濱力.需要警醒的糖尿病治療誤區[J].中國醫藥科技出版社.2010，8.

2.內分泌常見用藥誤區解析[M].2014，2（219）：48-49.

3.葉素惠.糖尿病患者胰島素泵的應用及知識需求狀況分析[J].2014，29（15）：1425-1426.

4.楊瑋，張寅飛等.中老年糖尿病患者中篩查成人遲發性自身免疫性糖尿病的臨床線索[J].2014，12（34）：6586-6587.

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