醫生執業「一次註冊，區域有效」，這也許是自由執業最大的政策利好

繁華落盡，塵埃未定。3月2日，國家衛生計生委發布《醫師執業註冊管理辦法》，於2017年4月1日正式實施。同日發布的還有關於《辦法》的解讀。

對比1999年7月頒布實施的《醫師執業註冊暫行辦法》，新的《辦法》主要變化體現在：

其一，將醫師執業地點由過去的「醫療、預防、保健機構」修改為「醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃」，執業醫師的註冊地點為省級行政區劃，執業助理醫師的註冊地點為縣級行政區劃，實現「一次註冊、區域有效」。醫師在醫療、預防、保健機構執業以合同（協議）為依據，確定一家主要執業機構進行註冊，其他執業機構進行備案，執業機構數量不受限制。這就保證了醫生在特定區域內流動的自由性。

其二，《辦法》第四條規定，國家建立醫師管理信息系統，實行醫師電子註冊管理。通過網上「一站式」註冊服務，改進原有註冊模式，方便醫師辦理註冊、變更、註銷等事項，有效提升政務服務水平。

其三，《辦法》第二十二條規定，國家實行醫師註冊內容公開制度和查詢制度。地方各級衛生計生行政部門應當按照規定提供醫師註冊信息查詢服務，並對註銷註冊的人員名單予以公告。確立公開和查詢制度，既加強政務公開，主動接受社會監督；又便於社會公眾自主選擇醫療服務，滿足群眾多層次多樣化的醫療服務需求。

仔細梳理近些年關於醫師多點執業的改革，就會發現，一路走來並不怎麼順利。

2009年9月，根據《中共中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》中「穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索註冊醫師多點執業」（3）的要求，原中華人民共和國衛生部發布《關於醫師多點執業有關問題的通知》。正式拉開了中國醫生多點執業的改革之路。

然而，這一紙紅頭文件中語句磕磕絆絆。一邊大力鼓勵醫師、醫療機構、衛生行政部門推進多點執業政策落地，另一邊又划了諸如「醫師受聘到其他醫療機構執業，應當經所在單位和相關衛生行政部門批准」（4）等原則性框框。政策落實到省級層面之後，各界都處於觀望狀態，甚至一些醫師還是更喜歡私底下「走穴」。如此尷尬一直持續到2015年。

2015年1月，國家衛計委、國家發改委、人社部、國家中醫藥管理局、中國保監會聯合印發了《關於推進和規範醫師多點執業的若干意見》，取消了醫師執業地點數目受限制的規定（5），將醫師多點執業改革試點推向高潮。

一時間，深圳「全面放開醫師執業地點限制」「醫師多點執業將無需第一執業地點同意」「鼓勵深圳市外中級以上註冊醫師來深執業」；北京「多點執業撬動醫院人事改革」；浙江「醫療機構允許所聘醫師在法定工作日每周安排一天用於多點執業」；江蘇「只要符合條件，多點執業範圍不限，全省都可以」……

從2009年起步，於2015年遍地開花的醫師多點執業，一直被寄予促進優質醫療資源下沉、完善醫療人才體系的厚望。

然而，據陝西日報2017年1月9日報道，西安市目前僅有一位執業醫師進行了註冊申請。在此前的試點過程中，也鮮有人問津（6）。在此報道的兩個月前，《西安市醫師多點執業管理辦法（試行）》發布，一年前，《陝西省醫師多點執業實施意見（試行）》出台。

事實上，2016年3月《陝西省醫師多點執業實施意見（試行）》發布之前，醫師多點執業已經在陝西展開試點。西安市2012年就曾鼓勵醫生到閻良區、周至縣進行多點執業，但基本無人申請。

更加尷尬的是，市場對於醫師多點執業的需求廣泛存在。「西安的醫療資源總量豐富，但老百姓還是感到看病難，問題就在於結構布局不合理，特別是基層的能力太弱。」西安市衛計委醫政醫管處處長閆自強表示（6）。

緣何至此？這讓筆者想起當年備戰高考時的一段往事——春暖花開的季節，學校組織籃球比賽，唯獨我們班不在其中，緣由是吾班乃年級之重點班，不可荒廢大好時光於此等蠻力運動。聽著窗外一聲聲吶喊，班主任看出了我們躁動的內心。最後本著勞逸結合的宗旨，班主任決定，想去看籃球比賽的，打個假條就可以去。然而後來並沒有一個人出去的。一是因為找班長要假條、寫假條、再找班主任簽字也忒故意折騰了點，二是抬頭就是高考倒計時的大牌子想想還是算了吧。

醫師「體制內」身份難以打破、現有工作量飽和的困境，也並非西安市獨有。可以預見的是，在國家衛計委重新修訂和頒發《醫師執業註冊管理辦法》之後，接下來各個地方也都將會有針對性地出台具體方案。多點執業政策的不斷「鬆綁」，也一定會倒逼醫師人事管理、薪酬管理等配套制度的改革，促進多點執業的有效落實。

當然，一些胃口大的人，期待的則是「自由執業」的降臨。聊到自由執業，就不得不提美國經驗。

美國的醫生的執業方式，大致可以分成三種。第一種是醫生加入一家醫院成為員工，醫生與醫療機構的關係就是普通的僱主與僱員的關係；第二種是自己在社區內開設診所；第三種是加入一個醫生組織，醫生組織會代表醫生和保險公司以及醫院簽約，醫生在簽約的醫院內行醫（7）。

三種執業方式各有利弊，但可以確定的是，美國有相對健全的醫療責任險體系和保險分賬制度。有了這些基礎的制度保障，醫生才能「自由」地做出選擇。而醫生是否「多點執業」或者「自由職業」，更多的是醫生的個人職業追求，和收入並沒有直接的關係。

也許，多點執業這個概念被引進時，其真實的初衷是希望能夠給不同的醫生更多不同的自由選擇，而不是指出一個美好的方向，讓大家都跟著走。

況且美國的醫療資源不均衡問題，絲毫不比其他國家輕鬆。而在解決偏遠地區醫療問題上，美國也不是靠所謂的「多點執業」或「自由執業」，主要靠的還是政府引導和資助的初級保健機構「聯邦政府認證的健康中心」(Federally Qualified Health Center)。再輔以發展當地醫療人力資源、醫療教育等方式。

美國的實踐和做法只能供中國醫院管理者和政策制定者參考，而美國完善的服務體系和保障制度，既不是已經完工的大廈，也不是一蹴而就達到今天的高度。美國醫院和醫生的關係也是分久合，合久分。最好的狀態，似乎永遠在設計中。

看看隔壁家的《慈善法》，歷經數十年的波折，幾度擱淺，終成正果。作為世界人口大國，在探索出一條適合本國國情和經濟狀況的醫改之路上，雖荊棘密布，各界都不曾放棄努力。

衛計委的《醫師執業註冊管理辦法》不是最好的制度，但卻是最安全的制度。一條是最安全的路，一條是最好的路，中國的政策制定者永遠選擇前者。而加上時間的維度之後，歷史就會證明，這種選擇也是最好的。

參考文獻：

[1]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/71283f0f384748ddbdc3c74e75f40ba4.shtml

[2]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml

[3]http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm

[4]http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml

[5]http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7655/201501/8663861edc7d40db91810ebf0ab996df.shtml

[6]http://www.sxdaily.com.cn/n/2017/0109/c266-6089542-1.html

[7]http://zk.cn-healthcare.com/doc-show-3850.html

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