那些年，被你「誤服」的抗生素

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一鍵下單新刊「與細菌君相愛相殺」

北醫三院兒科大夫韓彤妍常常遇到一種令她煞費苦心的狀況：家長「一進門就風風火火，說孩子病了得趕緊輸液，我們孩子平時抵抗力差，每次得病都要掛水掛個十天半個月才能好」。韓彤妍一檢查，發現孩子得的是病毒型感染。事實上，臨床上感染性疾病造成的發熱約只佔40%-55% ，腫瘤、結締組織和血管性疾病同樣可以造成發熱，另外有多達8%-10%的發熱原因是始終不明的。而感染性發熱可以由各種各樣的病原體引起：細菌、真菌、病毒，寄生蟲等等。能夠使用抗生素治療的只有細菌感染。

每次帶孩子去醫院看發燒，我的同事W都會對醫生的謹慎留下深刻印象。作為非專業人士，她不是特別理解，為什麼孩子反覆發燒每次上醫院都要抽血檢查，為什麼醫生要叮囑她孩子用藥三天不好轉，一定要換藥。她也不明白，為什麼家裡明明還有頭孢，醫生為什麼不讓吃。

北醫三院病房內，媽媽們在做著育兒交流（黃宇 攝）

所有這些都是她過去經驗里所沒有的觀念。在我們這一代人的成長記憶里，發燒吃抗生素是一條顛不破的真理。曾幾何時，被喚作「消炎藥」的抗生素是家家戶戶抽屜里的必備品。《英國醫學期刊（BMJ）》2014年2月發表的一項研究說，平均而言，中國每人每年使用138g抗菌藥物——是美國的10倍。

抗生素崇拜還有另一維度。你是否注意到這樣一個現象：從前我們最熟悉的一些藥物正在「消失」？赫赫有名的青黴素似乎已經成為了一個古舊和遙遠的名詞。

協和醫院感染內科主任醫師劉正印在門診經常遇到這樣的請求：「請您給我開點更高級的葯。」患者心目中更高級藥品往往有這樣的特徵：更貴，更新、抗菌譜更廣——能殺滅的細菌種類更多。而在劉正印看來，抗菌藥物根本沒有高級、低級之分，任何抗菌藥物都有它的優勢和短板，衡量好葯的唯一標準就是「能治好病」。

北京協和醫院感染內科主任醫師劉正印（黃宇 攝）

「青黴素使用的減少很大部分原因是現在很多醫院就沒有青黴素了，」劉正印說，「實際上，青黴素依然有很多藥品不可替代的用途。現在這個季節高發的流行性腦脊髓膜炎，也就是雙球菌感染引起的腦膜炎，首選用藥就是青黴素。鏈球菌引起來的感染，肺炎也好，心內膜炎也好，首選也是青黴素。青黴素在這些疾病上的療效是很確切的。」

他告訴我，很多時候，青黴素是被「觀念」打敗了。「耐葯這麼厲害了還能用嗎？」「青黴素要做皮試，多麻煩！」「再有一個，病人一來就說：拿好葯給我用啊——青黴素最便宜。」《柳葉刀》發表文章談及中國臨床抗生素濫用的情況時指出，許多患者和患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求，並且對待病程毫無耐心。在中國醫患關係非常不妙的大背景下，毫無疑問會導致醫生開出沒有必要的抗生素。

同樣到醫院治療肺炎的病人，每個人可能感染的都是不同的細菌。如果一張「高級」的抗生素處方確實能夠治癒幾乎所有人，那麼這對於醫患而言，這是否都是一種效率更高的解決辦法？如果患者願意承受更昂貴的葯價，醫生們為什麼還需要花費更多的心思，考慮使用青黴素的可能？

最早發現青黴素的英國細菌學家亞歷山大·弗萊明

50年代，青黴素等抗生素的大規模臨床使用讓人類壽命延長了24年。在那個醫學的黃金時代，人們曾一度認為，在與細菌感染的競技場上，人類已經掌握了原子彈，足以將敵人一掃而空。

然而，正如原子彈沒有帶來和平，抗生素也沒有帶來一勞永逸的勝利。科學家們很快發現，細菌遠比人類想想得聰明得多。自然界中的物種是通過漫長的演化來適應環境的，而細菌則直接通過基因突變來完成——這意味著，它們適應抗菌藥物的速度極快。在40多億年的演化史中，細菌不斷分裂，新細胞不斷產生，這個過程最快每12分鐘就進行一次，無數新細菌的產生意味著無數的變異可能。

與此同時，通過交換被稱作「質粒」的細胞染色體外能夠自主複製的很小的環狀DNA分子，細菌還可以在彼此之間像交換禮物一樣傳遞耐藥性。這種傳遞不僅發生在同一種細菌內部，還可以發生在不同種類細菌之間，這種自由的基因交換方式，實際上將整個細菌王國變成了一個巨大的超個體，由生存的根本驅動力聯結在一起。

協和醫院臨床微生物實驗室的研究人員正在調配菌液，以完成耐葯趨勢的監測工作（黃宇 攝）

上世紀80年代以後，細菌的耐葯問題開始成為臨床醫學的痛點。自1987年起，全世界就再也沒有全新類別的抗菌藥物問世了。人們所做的只是在原有抗菌藥物類別內進行有限的擴展。就像2008年問世的第五代頭孢，它和60年代第一代頭孢起滅菌作用的基本分子結構是一樣。照這樣的下去，人類還能在軍備競賽中跑多遠？2014年，世界衛生組織曾宣布，後抗生素時代——人們可能死於普通感染和小傷——可能於本世紀內開始。

近些年來，關於「超級細菌」的新聞越來越多。所謂超級細菌，就是具有多重耐藥性的細菌。2015年11月，華南農業大學教授劉健華和中國農業大學教授沈建忠領導的團隊在《柳葉刀感染性疾病》雜誌發表了一篇轟動性的研究。他們在動物和住院患者攜帶的細菌里發現了一種新的耐葯基因mcr-1。這種耐葯基因能夠抵禦抗菌藥物多粘菌素。過去，由於多粘菌素被稱做是對抗多重耐葯細菌的最後一道防線。

「超級細菌」似乎仍然距離普通人的生活很遙遠。事實上，「超級細菌」的出現也並不等同於世界末日。正像劉健華和沈建忠的研究顯示，那些攜帶含有mcr-1基因的細菌的病人並沒有因為「超級細菌」而發病。細菌侵入人體後是否引起感染，與人的防禦、免疫功能，細菌的致病力及數量等許多因素有關。但毫無疑問，它們敲響了洪亮的警鐘。它們在醫院中如幽靈般遊盪，隨時準備趁虛而入孱弱的身體，以生命的代價讓人類重新品嘗前抗生素時代的苦澀滋味。

2016年5月，帶有MCR-1基因的大腸桿菌在美國賓夕法尼亞州一名49歲女性的尿液中被發現

我親眼見證了這種無藥可救的無奈。每周二下午是協和醫院感染內科住院病房的例行查房時間。查房以前，科里的所有大夫都會聚集在一起，對手頭上的病例進行分析，討論一下步的治療方案。面對全國各地彙集而來的疑難病症，醫生們在絕大多數時候都是自信的。只有一個病例，討論似乎很難再推得更遠。

病人去年年底最初因為病毒性腦膜炎從外地趕來急診。腦膜炎很快就得到了治療，然而，他住院過程中出現了肺部感染，不久，病人的痰液里出現里肺炎克雷伯菌，接著血液培養中也出現了肺炎克雷伯菌。葯敏實驗的結果顯示：他所感染的肺炎克雷伯菌，除了替加環素顯示「中介」（實驗結果介於耐葯與不耐葯之間），其餘所有藥物皆顯示耐葯。病例討論的最後，一位大夫感慨說：「就好像多米諾骨牌倒下了一串，我們一塊塊地扶，可是最後一塊我們扶不起來了。」

抗生素崇拜和對「超級細菌」的恐懼似乎讓我們對細菌更加避而遠之，期待一場全面戰爭的勝利。但在科學界另一種共識已經產生。55年前，人類身體內部擁有包括細菌在內的巨大的微生物群落的概念開始流傳。現在，學術界流行的是「我們只有10%是人類」的說法，指每十個構成人體的細胞中，就有九個是搭便車的細菌。人體微生物已經成為熱門話題，攻佔了頂尖學術期刊《科學》、《自然》、《細胞》等雜誌的無數版面。

「超級細菌」難題

事實上，當我們經由母親的陰道自然分娩的過程，就是獲得細菌的開始。我們讓它們遍布我們的全身，進入我們的口腔和腸道。嬰兒只有到了大約3個月大時，真正意義上的胃酸的分泌才開始，並在接下來的數年中，逐漸達到成人的水平。這樣的延遲的意義之一就是為微生物在生命早期定居於胃和腸道打開方便之門。科學家們，發現，這些小小的寄生者不僅是我們的好夥伴，一個人的生老病死也和它們息息相關。科學家認為，腸道細菌能影響健康，導致肥胖、糖尿病、過敏等疾病，還會影響你的情緒和行為，就連自閉症、老年痴呆症也可能和細菌有關係。

科學界和醫學界對人與細菌關係的認識不斷被顛覆、修正和拓展。一個時代的常識很快被另一個時代所拋棄。在一輪又一輪的知識更新中，公眾被科學遠遠的拋在了後面。

在細菌的世界裡求生，其法則並不是簡單的與之為敵，而是學會如何與之共生。科學界和醫學界的共識和行動並不足以讓人類在與細菌的互動中獲得福祉。你服下還是扔掉手中抗生素藥片？作為一個準媽媽，你將採取何種分娩方式？在超市貨架前，你是否要選擇一瓶殺菌的清潔劑？我們每一個人許多選擇都是這場宏大的互動的一部分。

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