孫寧玲：如何針對我國高血壓患者特點進行血壓管理

高血壓是我國心血管疾病死亡的首要因素，我國約50%的心血管、慢性腎臟病及糖尿病死亡可歸因於高血壓。與歐美國家高血壓治療率55%~90%相比，我國高血壓治療率僅為46.4%，且治療達標率尚不足30%。那麼，中西血壓管理差異的原因是什麼？如何針對我國的高血壓特點進行血壓管理？在第19屆中國南方國際心血管病學術會議現場，北京大學人民醫院孫寧玲教授對此問題進行了詳細地闡述。

1、飲食和營養因素

（1）高鹽攝入

研究表明高鹽飲食顯著增加心血管及全因死亡風險。

2002~2012年10年間我國居民平均鹽攝入量略有下降，但是依舊高達10g以上。那麼，我國高血壓患者近期鹽攝入情況如何呢？2015~2016年一項橫斷面調查研究納入全國等級醫院5047例高血壓患者，收集24小時尿鈉1~2次數據，結果顯示平均24小時尿鈉149.3±87.3 mmol/d，相當於攝入鹽9.7 g/d（攝入鈉3.5g/d），明顯大於WHO推薦標準（鈉2g/d）。該研究還發現，（1）70%的高血壓患者鹽攝入大於6 g/d；（2）區域差異：西北地區鹽攝入量11.1g/d，東北地區鹽攝入量10.0g/d，華北地區鹽攝入量8.7g/d，南方地區鹽攝入量6.7g/d，全國整體鹽攝入量9.7g/d，呈現"北高南低"的現象；（3）年齡差異：年齡＜60歲鹽攝入量9.3g/d，年齡＞60歲鹽攝入量6.5g/d，60~80歲之間鹽攝入量7.6g/d；（4）鈉鉀比值：全國總體均值4.12±2.63，遠高於標準鈉鉀比值。

基於此，可認為鹽的攝入與高血壓相關（圖1）。

圖1

那麼，如何管理我國高血壓患者？一項薈萃分析顯示，限制鹽攝入量可降低中國成人血壓，該項分析還顯示，使用限鹽勺可降低每日食鹽攝入量1.46g。在藥物治療方面，對於高鹽、鹽敏感高血壓患者，我國最新版共識推薦利尿劑或鈣拮抗劑與RAAS阻斷劑聯合，不僅增強降壓療效，也有助於保護靶器官，且可抵消或減輕各自的不良反應。需強調的是，對於更多的高血壓患者，一般選擇聯合方案。一項薈萃分析對7種聯合治療方案進行了探討，結果顯示奧美沙坦+氨氯地平組降壓效果更佳。我國一項高鹽隨機對照觀察性研究也顯示高血壓患者採用聯合治療方案會獲得更好效果。

此外，孫教授指出，限鹽可使高血壓患者獲益。因此，我國開展了高血壓控鹽達標管理項目，希望該項目可促進我國居民鹽攝入量的減少。

（2）低葉酸和高Hcy

我國人群處於低葉酸水平，就葉酸攝入量而言，北方低於南方。在中美隊列中，清晰地顯示了在1988~1994年、1999~2002年，美國葉酸攝入量為20%~60%，我國僅為0.06%，明顯低於美國。

既往國外研究表明，補充葉酸降低高Hcy對於心血管疾病沒有任何獲益。但我國CSPPT研究表明，依那普利葉酸片比依那普利片多降低中國高血壓人群21%的腦卒中風險。這一研究也獲得了我國自己的臨床證據。

基於上述結論，在我國高血壓人群中開展低葉酸及高Hcy檢出、高鹽攝入量的篩查，針對性地補充葉酸和限鹽等干預措施，應當作為高血壓防治卒中的重大國策。

2、肥胖及種族因素

（1）肥胖

我國肥胖人群居全球首位，其中男性4320萬，女性4640萬。研究表明肥胖與心血管風險密切相關。一項納入38000名個體心血管死亡與基線主要風險因子的長期研究，平均隨訪32年。研究顯示，高血壓組心血管死亡風險高於無高血壓組；同時，無論是否合并高血壓，隨基線BMI值的升高心血管死亡風險呈階梯性升高。

對於高血壓伴肥胖患者，權威指南均推薦RAAS阻斷劑作為首選藥物。2013年ASH/ISH高血壓指南建議：年齡＜60歲的高血壓患者首選ACEI或ARB降壓治療；2011年NICE高血壓指南建議：年齡＜55歲的高血壓患者首選ACEI或ARB降壓治療（強烈推薦，A級）。

那麼，不同降壓方案在不同體重指數高血壓患者中的預後又是如何呢？RAAS阻斷劑+利尿劑與RAAS阻斷劑+CCB這兩種降壓方案中，後者更適合高血壓伴肥胖的患者。同樣地，高血壓伴糖尿病以及肥胖患者中奧美沙坦+CCB更強效降壓。

（2）種族

不同種族高血壓患者對不同降壓藥物的反應不同。白人對ACEI、ARB敏感，相比之下，兩種藥物對黑人療效差；黑人（包括年輕人及老年人）對CCB敏感，白人中年輕群體對本葯的敏感性較老年人差；白人中年輕群體對利尿劑的敏感性較老年人差，黑人亦如此。

與歐美國家相比，我國高血壓患者對CCB和ARB敏感，老年人對利尿劑敏感，對ACEI、β受體阻滯劑及利尿劑耐受性弱。

3、小結

（1）我國高血壓疾病負擔嚴重，血壓達標率不滿意。

（2）針對我國高血壓特點和人群特點進行針對性的治療，在提高血壓達標率，改善心腦血管病的預後具有重要的意義。

（3）高血壓規範化管理應簡化治療路徑。

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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