【讀心有術】029期：T波倒置，QT間期延長……該如何治療？

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《讀心有術》心電圖判讀

029期

題干

66歲女性間斷胸骨後疼痛2小時。患者在花園裡幹活時出現頭暈、出汗、發作胸骨後不適，疼痛持續10分鐘，休息後減輕，活動後再次發作。隨後家屬駕車將她送至急診室，行心電圖如下。

問題：心電圖提示什麼？可能的診斷是什麼？

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答案

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診斷：正常竇性心律，短PR間期（房室結加速傳導或LGL模式），右房肥大（異常），左房肥大（異常），雙房肥大，ST段壓低（缺血），T波倒置，QT間期延長。

解析：心率80次/分，節律規整。每一個QRS波群前均有一個P波（*），PR間期恆定但縮短（0.12s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯P波正向，aVR導聯P波負向。這是正常竇性心律。

短PR間期（QRS波群正常）可能原因為房室結加速傳導或一種預激綜合征，即Lown-Ganong-Levine綜合征，心臟存在一條房室結旁路（James束）。這條旁路連接心房與希氏束，使心電圖PR間期縮短而QRS波群形態正常。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波窄、尖（+）（符合右房肥大或異常），V1-V2導聯P波負向（^）（符合左房肥大或異常）。雙房肥大診斷成立。

QRS間期正常（0.08s），形態正常。電軸正常，0°至+90°之間（Ⅰ、aVF導聯QRS波正向）。QT/QTc間期延長（460/530ms）。大部分導聯可見T波深倒置（↑），倒置的T波對稱。更重要的是Ⅱ、aVF、V3-V5導聯ST段壓低。T波改變，伴隨ST段壓低、QT間期延長，強烈提示缺血。

雖然此患者無心肌梗死時典型的ST段抬高或者心肌缺血時孤立的ST段下斜型壓低，她的心電圖（對稱的倒置T波）和臨床病史符合心肌缺血，診斷為急性冠脈綜合征（ACS）。ACS是急性斑塊破裂、血栓形成造成血管次全閉塞的結果。如果心肌標誌物為陰性，則符合不穩定型心絞痛的診斷。首要一步是積極改善癥狀（抗凝、抗血小板治療、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類藥物）。根據病人對藥物治療的反應決定下一步是無創的缺血評估（如病情穩定）還是直接行冠脈造影（如病情不穩定或癥狀不緩解）。如果心肌標誌物為陽性，符合非ST段抬高型心肌梗死診斷，通常要在48-72小時內行心臟導管檢查，如果有指征同時行PCI，術後繼續服用上述藥物。（翻譯：北京市健宮醫院 魏來）

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