保膽取石觀點 PK：一切為了利益的保膽取石都是耍流氓！

前幾天在「來問丁香醫生」上，有個患者諮詢關於膽囊結石的情況。患者最關心的問題就是「是否一定要手術」，「是否一定要切除膽囊」。

這類問題在臨床上非常常見，幾乎每個因膽囊結石來就診的患者都會問到這些問題。

還記得我剛工作的時候，就在術前談話的過程中「成功」地將患者嚇跑，不願再做 LC （腹腔鏡膽囊切除術）而選擇自動出院，第二天主刀教授聽到這個消息也只好苦笑一聲。

這是為什麼呢？

拒絕膽囊切除術的原因

一、沒疼到那份上

多數膽囊結石來就診的患者，主要臨床表現是上腹隱痛、脹滿不適、偶有背部牽涉痛或消化不良，即使有過膽絞痛的，只要沒有經歷過反反覆復膽囊炎、稍進油膩即劇烈腹痛的，都覺得癥狀可以忍受，手術並不是「剛需」。

二、捨不得少塊肉

「身體髮膚，受之父母。」即使是多年不回老家、不問候、不管不顧也不給生活費的不肖子孫，在面臨手術的時候都會想到這句話。特別是為了一個並不要命的癥狀去失去一個器官，從而面臨「沒有膽」的輿論壓力和心理暗示，抗拒之情油然而生。

三、既花錢又受罪

三四千塊錢一年換個手機不嫌貴，動輒標價成百上千的成衣不嫌貴，幾百塊錢的煙酒不嫌貴，但要掏一萬多即使醫保能報大部分人卻心疼了，而且不止心疼，肚子也疼。想想做了手術還得戒煙戒酒餓肚子，萬一再出點手術併發症和後遺症，真是花錢找罪受。

而保膽取石手術，就是精準針對患者各種心理的一種營銷，這種本該在上個世紀就被淘汰的外科術式，反而在近年越來越火。

不能不說，這是神州大陸的奇蹟。

「保膽取石」應運而生

「保膽取石術」的興起則完美契合了患者的需求：

手術時間減少、難度降低，同時手術費用也稍低；

在病人的角度，成功保住了膽囊這塊「肉」；

在短期預後上，不切膽囊似乎和傳統的切膽囊沒什麼兩樣。患者可迅速解除疼痛，同時不會出現傳統膽囊切除術的弊端（脂肪瀉等）。

於是在國內醫院，特別是下級醫院，保膽取石如火如荼地開展起來。

更嚴重的是，為了利益，很多醫院甚至在不適合進行保膽取石的情況下，也推薦這一手術方式。

因為手術簡單、風險小、利潤高，某些醫院甚至為了搶病人瘋狂打廣告。

雖然只有第一個看上去是廣告，

但是剩下的幾個「科普」，

點進去還是各種 XX系醫院宣傳

「保膽取石」的危害

一、膽囊結石形成的學說存疑

目前認為膽囊結石的形成是膽汁和膽囊共同作用的結果。正因為膽囊是結石形成的「溫床」，所以唯有切除膽囊才能根除膽囊結石。

而「保膽取石」的理論基礎是膽囊結石原發因素在膽汁，膽囊內形成結石不是必然結果，取石後不會必然複發。

但實際上，在臨床工作中，我們見過太多「保膽取石」後複發的病人。

二、手術指征太寬泛

目前對於保膽取石較「公認」的指征是：

無癥狀的膽囊結石；

膽囊收縮功能良好；

膽囊結構正常無分隔，膽囊粘膜光滑，膽囊壁無增厚；

結石為單個或少量多個，無嵌頓；

保膽意願強烈。

但這樣的指征，「恰到好處」地符合了一些不需手術、只需隨訪觀察即可的病人。於是，一些醫院把這樣的病人拉上了保膽取石的手術台，術後恢復效果也相當不錯。

三、缺乏高級別的臨床研究證據

保膽取石手術主要在國內開展，國外的適應人群主要是兒童和青少年的膽囊結石。

國內雖然有大量臨床研究文獻，也不乏大樣本量及較長時間隨訪的報道，但人們對於國內研究結果的態度都是……（你懂的）

比如，在今年的一篇《肝膽胰外科雜誌》的論著中講到保膽取石較 LC 可以顯著縮短術後抗生素使用、下床活動、腸功能恢復和出院時間。

但我在實際臨床的情況是，對於 LC 的患者術後 6 小時即可下床活動併流質飲食、不用抗生素、術後 1～2天 出院，有些 LC 病例是按照日間手術的標準對待的，比那篇論文里保膽術後的恢復還快。

為什麼膽囊必須切？

醫生的態度決定膽囊的生死，所以對於膽囊的去與留，應該像《人民的名義》第一集里侯檢察官那樣開宗明義，我們絕不冤枉一個好人，但也絕不放過一個壞人。

所以膽囊的去留與否，不取決於醫生的執念、患者的願望、名利的糾纏，而是膽囊的好壞本身。

為什麼肝膽外科醫生要揪著小小而又孤立無援的膽囊不放，不僅有炎症的膽囊要切，連沒有炎症甚至沒有明顯癥狀的膽囊也要切呢？

因為這個良性病的頭頂上始終懸著一把「達摩克利斯之劍」，那就是膽囊癌。

膽囊癌儘管少見，但惡性程度極高，5 年生存率僅 5% 左右。唯有隱匿性（病理偶然發現）的膽囊癌才能根治，對膽囊癌的防治策略最關鍵的一點就是對於有高危因素的病例進行膽囊切除。

而膽囊結石是膽囊癌的危險因素，85% 的膽囊癌合并有結石，這才是醫生對小小的膽結石如此重視的原因。

筆者所在的也是委屬三甲、華東前五的「正經醫院」，也跟許多教授參與過保膽取石手術。大多數教授對「保膽取石」這一術式始終持保留態度，對於合并息肉、多髮結石、膽囊壁增厚這樣的情況都不建議保膽。

但實際上確實有很多醫院在將保膽指征擴大化，為了保膽而保膽。這就是徹徹底底地耍流氓了。

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本文只代表丁香園站友個人觀點，不代表丁香園意見。

責任編輯：lightningwing、shamouer

排版設計：shamouer

圖片來源：shutterstock.com

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