保膽取石觀點 PK：膽囊切除術應該一統天下嗎？

在開始討論這個話題之前，我們先把膽囊結石分個類。一般外科醫生，會根據膽囊結石、膽囊功能、手術方式分為三類：

切膽組（腹腔鏡膽囊切除術）；

保膽組（完全腹腔鏡保膽取石術）；

可切可保組。

膽囊切除術治療膽囊結石，是治療膽囊結石近百年的金標準，處於霸主低位，它在處理切膽組的地位是絕對的，這個毫無疑問。

傳統保膽取石術，從 100 年前開始，那時是「大手術」，由於其複發率高，而失去早期霸主地位。

近年來，內鏡下保膽取石術重現江湖，受到很多患者和少部分外科醫生的歡迎。

早期的保膽取石術，因其術後結石複發率高、再次手術創傷大等惡名，而背認為是治療膽囊結石的「邪術」。

但現在，即使是新方式的「內鏡保膽取石術」，仍被大部分的外科醫師否定，且有「興師問罪」之意。

本人作為一名有二十年工作經驗的外科醫生，從個人經驗、以及文獻匯總分享下在「保膽取石」領域的一些心得，與諸位同行共同學習。

保膽取石的前世今生

保膽取石術的前世和今生，貫穿全程的是醫師堅持不懈的為患者服務，改進自己的技術。而外科醫生最應該牢記的，是減少患者的額外損傷。

外科前輩的理念值得我們學習

前世：100 年前，外科技術處於起始階段，尚無麻醉技術、無菌術、精準外科技術、電設備、可吸收線、內鏡等支持，粗放的保膽取石術，開始佔據著治療膽囊結石的霸主地位。而與之伴隨的，是術後出的各種併發症：膽囊結石複發率高（大於 90%）、膽囊結石殘留等。

今生：完全的腹腔鏡保膽取石術，有別於右上腹小切口內鏡保膽取石術；腹腔鏡輔助下內鏡保膽取石術(腹腔鏡下找到膽囊後中止氣腹，膽囊處理同方法，是目前最佳的保膽取石術式。

其優點在於複發率低，《國內保膽取石薈萃分析》的結果是 1.29%，2005 年及之前文獻報道的複發率為 1.83%，而從 2007 年起報道的999 例中複發10例，複發率為1.00%。

複發率減低，說明隨著技術的熟練及經驗的豐富，保膽取石的複發率會降低，多個研究證實證實保膽取石是一種有效的治療手段。

保膽 Vs 切膽

口說無憑，讓我們用數據說話。

以下是保膽 Vs 膽切（保膽 = 腹腔鏡保膽取石術，膽切 = 腹腔鏡膽囊切除術），實用範圍為保膽組患者。

1. 手術創傷：均以三孔法為例。

保膽術的創傷為：膽囊 1cm左右的切口；

切膽術的創傷為：解剖膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動脈，於肝臟剝離膽囊，擴大1cm Trocar孔，方可取出結石。

結論：保膽勝。

2. 死亡率：

保膽的死亡案例，再已有的手術統計中，尚未發現；

在既往的 LC的死亡率，國內示 0.02%，美國是 0.04%，當然所選擇的病情程度不統一，不能說明膽瘺的死亡率低。

結論：基線不同，但可以說明保膽是一個更安全的手術方式。

3. 膽道損傷發生率：

保膽組為零，因為無需要解剖膽囊三角，這個是毫無疑問的；

膽切組的發生率 0.19%，占合并症的 27%，其中 89%發生在膽總管, 其次是肝膽管、膽囊管和變異膽管。

美國的 Deziel 報告了美國 1117 個醫院 77,604 例腹腔鏡膽囊切除術合并症的全國調查結果,其膽管損傷率為 0.5% , 0.38% 的病人發生膽漏。

肝膽外科醫師，都有慘痛的教訓，我也有類似的遭遇，因此還成了被告，幸運的是患者恢復好。

結論：保膽勝。

4. 術後出院時間：

在本中心，保膽的患者，均術後 2 天出院，未遇到因為膽瘺需要二次手術的切口，有研究統計的為術後 3 天出院。

對於無急性膽囊炎的切膽患者，大部分是術後 2 天出院，當遇到膽瘺、術後黃疸等情況時，需要二次手術或ERCP。

結論：由於無等同條件雙盲研究，其對比無結果；根據膽道損傷和膽瘺發生率來評比，個人認為保膽術後出院時間短。

5. 患者對兩種手術方式的態度差異：

膽囊結石的患者，當聽到有且只有膽切這個方案時，其第一反應通常時「驚呆了」，有一部分患者選擇了拒絕手術，其結果是反覆膽囊發炎。有一部分選擇了手術，在不安中接受切膽

當聽到有保膽這個方式時，曾經被要求切膽的患者，感覺遇到了救星，第一次聽說該方案的患者，也不會有強烈的恐懼心理。

結論：這個對比無明確結果，患者被切除一個器官，其有恐懼感，醫師需要有換位思考，為啥患者不理解醫師、不接受自認為最好的治療方案。

6. 對術後患者生活質量的影響：

根據生物-心理-社會醫學模式和世界衛生組織推薦的健康定義，健康不僅是沒有疾病和病痛，而且還包括身體心理和社會方面的完好狀態。

因此，作為臨床醫師，不要僅僅關心手術的成功率和患者的生存率，也應致力於提高患者的生存質量。

保膽組患者：在選擇手術方式後能坦然處之，對待疾病的態度往往較選擇 LC 手術的患者樂觀，為有機會保留膽囊功能而感到慶幸。

切膽組患者：對切除膽囊表現出不同程度的焦慮, 生存質量指數因此而有一定程度的降低。我們認為，保膽手術治療膽囊結石安全有效，能提高患者的生存質量。

結論：和膽囊切除術患者相比。保膽組術後患者生活質量更高。

保膽應該注意的細節

最後，分享一例我最近本人主刀進行的保膽取石手術。

若不提示，誰能想到這曾經是一個飽含結石的膽囊嗎？ 如果你是患者本人，你又會怎麼選擇呢？

保膽取石，不應僅僅是一種手術方式，更應該是一種理念。需要一代代人，通過循證醫學、通過一代代進行的外科新技術（腹腔鏡、內鏡）將其推進下去。

而這些工作，不正是新一代的外科醫生需要做的工作么？

當我們每天忙於手術，忙於開刀，或許我們應該更沉下心思考一些，給患者多一些的選擇。

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本文只代表丁香園站友個人觀點，不代表丁香園意見。

責任編輯：lightningwing、shamouer

排版設計：shamouer

圖片來源：shutterstock.com

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